Форма журнала учета спирта - Форум медицинских сестёр

Водяной из болота Ветеран форума
Сообщения: 1199 Зарегистрирован: 10.11.2009 В медицине с: 1984 Должность: Медбрат реанимации и интенсивной терапии Откуда: Владивосток

Матра: Но это про наркотики

Хорошо. Не хотите про наркотики, как Вам такая инструкция:
"Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 2 июня 1987 г. N 747

Согласовано
с Министерством финансов СССР
25 марта 1987 г. N 41-31

ИНСТРУКЦИЯ
ПО УЧЕТУ МЕДИКАМЕНТОВ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОСТОЯЩИХ
НА ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТЕ СССР
.
6. В аптеках, отделениях (кабинетах) учреждений подлежат предметно-количественному учету следующие материальные ценности:
ядовитые лекарственные средства в соответствии с Правилами, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения СССР от 3 июля 1968 г. N 523;
наркотические лекарственные средства в соответствии с Правилами, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 декабря 1982 г. N 1311;
этиловый спирт;
новые препараты для клинических испытаний и исследований в соответствии с действующими указаниями Министерства здравоохранения СССР;
дефицитные и дорогостоящие медикаменты и перевязочные средства по списку, утвержденному Министерством здравоохранения СССР;
тара как порожняя, так и занятая лекарственными средствами.

7. В отделениях (кабинетах) учреждений предметно-количественный учет материальных ценностей, перечисленных в п. 6 настоящей Инструкции, ведется по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от 3 июля 1968 г. N 523. за исключением наркотических лекарственных средств, учет которых ведется в книге учета наркотических лекарственных средств в отделениях и кабинетах по ф. 60-АП, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 декабря 1982 г. N 1311. "

Смотрим форму, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения СССР от 3 июля 1968 г. N 523. - один в один повторяет форму 60-АП. и форму, опубликованную anestezistka..

Предметно-количественный учет спирта этилового в медицинской организации - Студопедия

Тема: Оборот лекарственных средств Источник: Электронная система "Контроль в ЛПУ"

Этиловый спирт не относится к НС и ПВ и включен в раздел II "Перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету" утвержденного Приказом Минздрава РФ от 22.04.2014 №183н.

Соответственно на него не распространяются требования постановления Правительства РФ №1148 по хранению НС и ПВ и нормированию запаса в отделениях (в днях).

До настоящего времени оборот спирта этилового в медицинских организациях (далее - МО) регламентируется приказом Минздрава СССР от 30 августа 1991 г. №245 «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения» (далее - приказ №245), некоторые положения которого уже не соответствуют реалиям сегодняшнего дня.

Так, п. 1.6. приказа №245 указывает, что «Отпуск этилового спирта учреждениям здравоохранения производить на основании требований, подписанных руководителем учреждения (отделения) и заверенных печатью учреждения по отдельной доверенности, оформленной в установленном порядке и дающей право на получение спирта в течение одного месяца. Спирт отпускать в весовом измерении по цене, установленной для лечебно-профилактических учреждений».

Однако, уже в течение 10 последних лет спирт этиловый в МО общим весом не поступает, выдача его в отделения и на посты в весовом измерения стала невозможной. Фармакопейный этиловый спирт для нужд МО поступает во флаконах по 100 мл в различной концентрации.

В отделениях МО старшая медсестра отпускает спирт этиловый на посты, в операционные, перевязочные и т.п. в количестве флаконов, необходимых для выполнения определенных манипуляций (обработка частей медицинского оборудования, рук и т.п.) обычно на сутки (в целях предотвращения немедицинского использования).

Таким образом, учет движения (приход и расход) спирта этилового как в аптеке, так и в отделениях МО при выдаче на посты и др. подразделения осуществляется по количеству флаконов.

Из аптеки МО спирт этиловый отпускается флаконами на основании требований отделений и списывается в расход по количеству отпущенных флаконов.

В МО учет движения этилового спирта следует вести в соответствии с приказом Минздрава России от 17.06.2013 №378н "Об утверждении правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных Журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения" (далее - приказ № 378).

В МО, имеющих аптеку, учет этилового спирта ведется:

• в аптеке МО - в Журнале учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение № 2 к приказу №378н);

• в отделениях МО - в Журнале учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение №3 к приказу №378н).

В МО, не имеющих аптек - также в Журнале учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение № 3 к приказу №378н);

В каждой форме Журнала заводится отдельный лист (или несколько листов в зависимости от частоты совершаемых операций) на этиловый спирт с указанием наименования препарата, дозировки (40, 70, 90, 95% - 100мл), лекарственной формы (раствор), единицы измерения (флакон).

Внимание! На каждую концентрацию спирта этилового заводится отдельный лист.

Журнал прихода и расхода спирта, 2016 - Бухгалтерская отчётность, бухгалтерский учёт - Образцы и бланки договоров

Калькулятор процентов задолженности по ст. 395 ГК РФ
по новым правилам от 1 августа 2016 года (ставки ЦБ от 19 сентября 2016 года) от команды Договор-Юрист.Ру

Калькулятор расчёта пени по оплате коммунальных услуг
по новым правилам от 1 января 2016 года от команды Договор-Юрист.Ру (ставки ЦБ от 19.09.2016)

Калькулятор расчёта пени за капитальный ремонт
по новым правилам от 4 июля 2016 года от команды Договор-Юрист.Ру (ставки ЦБ от 19.09.2016)

Вам задержали зарплату — Вы можете получить проценты
Калькулятор процентов задолженности по зарплате (ст. 236 ТК РФ) от команды Договор-Юрист.Ру (ставки ЦБ от 19.09.2016)

Договор-Юрист.Ру Сообщество юристов России
кодексы и образцы договоров

Бесплатные юридические консультации:

Бухгалтерская отчётность, бухгалтерский учет > Журнал прихода и расхода спирта

журналприхода и расходаспирта по (наименование подразделения) материально ответственный (ф.и.о.) +-+ получени.

Журналучета вызовов технических специалистов и регистрации выполненных работ (Унифицированная форма N КМ-8)

Документы делопроизводства предприятия > Журнал учета вызовов технических специалистов и регистрации выполненных работ (Унифицированная форма N КМ-8)

документ "журналучета вызовов технических специалистов и регистрации выполненных работ (унифицированная форма n км-8)" в формате excel вы.

Похожие документы Журнал регистрации приходных и расходных кассовых документов. Форма no. Ко-3а

Как правильно списать спирт

28 Сентября 2016

Если налоговые платежи перечисляются в бюджет с опозданием (то есть с нарушением установленных сроков), то помимо самих налогов необходимо дополнительно уплатить еще и пени. Расчет пеней является, пожалуй, одной из самых рутинных задач, которую приходится решать бухгалтеру. Впрочем, для ее успешного выполнения ему нужно учесть ряд нюансов.

Торговое предприятие (применяющее УСНО) планирует принять участие в региональной выставке-ярмарке «Школьный базар». Должно ли оно оборудовать торговое место ККТ либо торговлю можно осуществлять без применения кассового аппарата (выдавать покупателям по их требованию квитанции)?

Спор между компанией и налоговиками начался после того, как у ООО была проведена камеральная налоговая проверка уточненной налоговой декларации общества по НДС за II квартал 2014 года, после которой инспекторы выписали штрафы на сумму 7,8 млн руб. (ст. 122 НК РФ). ООО обратилось в арбитражный суд с требованием признать это решение налоговиков недействительным в связи с наличием смягчающих обстоятельств, а именно тяжелого финансового положения ООО.

27 Сентября 2016

Законодатели обратили внимание на то, что в Российской Федерации остается значительной суммарная задолженность по заработной плате. Например, по данным Крымстата на 20.07.2016 такая задолженность по предприятиям Республики Крым составила 116,3 млн руб. С целью повышения защищенности работников от недобросовестных работодателей в части оплаты труда принят Федеральный закон от 03.07.2016 № 272‑ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам повышения ответственности работодателей за нарушения законодательства в части, касающейся оплаты труда».

В условиях кризиса индексация заработной платы порой становится непосильной ношей для работодателей. Тем не менее индексация зарплаты в связи с инфляцией является обязанностью работодателя, а не его правом. В этом единодушны и Роструд, и Конституционный Суд РФ.

Учет спирта в медучреждении

доцент кафедры бухгалтерского учета и аудита Костромского государтвенного технологического университета, к. э. н.

Порядок учета спирта и его списания в медицинских учреждениях имеет ряд особенностей. И о них следует помнить.

Спирт — это медицинское средство
Учреждения здравоохранения учитывают спирт в составе медикаментов. Порядок учета таких активов определен в Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения. Напомним, что эта Инструкция утверждена приказом Минздрава СССР от 2 июня 1987 г. № 747. Согласно указанному нормативному акту, в аптеках, отделениях (кабинетах) учреждений этиловый спирт подлежит предметно-количественному учету.
С лицами, ответственными за сохранность спирта, заключается договор о полной индивидуальной материальной ответственности. Не реже двух раз в год проводится проверка фактического наличия спирта постоянно действующей комиссией. Ее специально назначает приказом руководитель учреждения.
Отметим, что порядок учета спирта имеет ряд особенностей, обусловленных наличием в учреждении аптеки и ее отсутствием. Рассмотрим разные ситуации.

Если в учреждении есть аптека…

…учет спирта ведут в Книге предметно-количественного учета аптекарских запасов (ф. № 8-МЗ). Помните, что ее страницы должны быть пронумерованы и заверены подписью главного бухгалтера. Записи в книгу вносят ежедневно.
Спирт, поступивший в аптеку от поставщиков, принимают к учету на основании представленных ими сопроводительных документов.
Отпуск спирта из аптеки материально ответственным лицам отделений (кабинетов) производится заведующим аптекой или его заместителем на основании Требования-накладной (ф. № М-11, 0315006). Ее утверждает руководитель учреждения (или соответствующее уполномоченное лицо). Отметим, что Требование-накладную используют и при передаче материальных запасов от одного материально ответственного лица другому. Данные формы 0315006 заносят в Ведомость выборки израсходованных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету (ф. № 1-МЗ). Эту ведомость подписывает заведующий аптекой или его заместитель.
Отделениям (кабинетам) спирт отпускается в размере 10?дневной потребности.
Общее количество отпущенного аптекой спирта за день указывают в форме № 8-МЗ (работник бухгалтерии учреждения обязан регулярно проводить выборочные проверки правильности ведения указанных документов (не реже одного раза в квартал)).
Сумму спирта, отпущенного аптекой отделениям (кабинетам) за месяц, отражают в Отчете аптеки о приходе и расходе аптекарских запасов в денежном (суммовом) выражении (ф. № 11-МЗ). Данный отчет служит основанием для списания спирта.
Согласно Правилам, которые утверждены приказом Минздрава России от 12 ноября 1997 г. № 330, списание спирта возможно, только если спирт израсходован в установленные сроки. В противном случае сверхнормативные запасы спирта с учета не списывают. Материально ответственные лица в отделениях (кабинетах) составляют Отчет о движении лекарст-венных средств, подлежащих предметно-количественному учету (ф. № 2-МЗ). Его направляют в бухгалтерию. Именно на основании этих документов фактически израсходованный спирт списывают с учета (передачу его из аптек в отделение оформляют как передачу спирта от одного материально ответственного лица другому).

Особенности двойного учета

Для медицинских учреждений в учет спирта есть некоторая специфика. Она заключается в том, что медучреждения должны скрупулезно вести учет списания спирта и как материала, и как медикамента. В первом случае на основании Инструкции № 25н, во втором-на основании специализированных отраслевых актов. Причем бюджетные медицинские учреждения могут использовать спирт в следующих целях:
- для собственных нужд, в процессе выполнения своей функции;
- для изготовления лекарственных препаратов.

Если собственной аптеки нет…

…спирт от поставщиков получают материально ответственные лица, старшие медицинские сестры отделений (кабинетов), главные (старшие) медицинские сестры амбулаторно-поликлинических учреждений по доверенностям (ф. № М-2, № М-2а). Заметьте: срок их действия устанавливается не более чем на текущий квартал.
Полученный от поставщиков спирт принимают к учету на основании сопроводительных документов поставщика и хранят в отделениях (кабинетах).
Учет этого специфического актива ведется главной (старшей) медицинской сестрой. По истечении каждого месяца она представляет в бухгалтерию отчет по форме № 2-МЗ. Его утверждает руководитель учреждения здравоохранения. Обратите внимание: списать спирт можно только на основании верно оформленных документов.

Потери спирта списывают по нормам

Спирт имеет свою специфику. Он подвержен естественной убыли. Нормы естественной убыли спирта отражены в документах:
— приказ Минсельхоза России от 12 декабря 2006 г. № 463;
— приказ Минздрава России от 20 июля 2001 г. № 284;
— приказ Минздрава СССР от 30 августа 1991 г. № 245.
Каждый из этих документов содержит условие списания спирта в пределах норм. Их применяют только в случаях выявления недостачи при проведении инвентаризации. Списание при отсутствии фактических потерь не допускается.
Размер естественной убыли определяется по установленной форме — Расчет естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения (приложение к приказу № 284).

А что с бухгалтерскими проводками?

В бюджетном учете медицинских учреждений движение спирта отражается на счете 105 01 000 «Медикаменты и перевязочные средства» по правилам, установленным Инструкцией № 25н. Проводки будут такими:

Предметно-количественный учет спирта этилового в медицинской организации

Этиловый спирт не относится к НС и ПВ и включен в раздел II "Перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету" утвержденного Приказом Минздрава РФ от 22.04.2014 № 183н.

Соответственно на него не распространяются требования постановления Правительства РФ № 1148 по хранению НС и ПВ и нормированию запаса в отделениях (в днях).

До настоящего времени оборот спирта этилового в медицинских организациях (далее - МО) регламентируется приказом Минздрава СССР от 30 августа 1991 г. № 245 «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения» (далее - приказ № 245), некоторые положения которого уже не соответствуют реалиям сегодняшнего дня.

Так, п. 1.6. приказа № 245 указывает. что «Отпуск этилового спирта учреждениям здравоохранения производить на основании требований, подписанных руководителем учреждения (отделения) и заверенных печатью учреждения по отдельной доверенности, оформленной в установленном порядке и дающей право на получение спирта в течение одного месяца. Спирт отпускать в весовом измерении по цене, установленной для лечебно-профилактических учреждений».

Однако, уже в течение 10 последних лет спирт этиловый в МО общим весом не поступает, выдача его в отделения и на посты в весовом измерения стала невозможной. Фармакопейный этиловый спирт для нужд МО поступает во флаконах по 100 мл в различной концентрации.

В отделениях МО старшая медсестра отпускает спирт этиловый на посты, в операционные, перевязочные и т.п. в количестве флаконов, необходимых для выполнения определенных манипуляций (обработка частей медицинского оборудования, рук и т.п.) обычно на сутки (в целях предотвращения немедицинского использования).

Таким образом, учет движения (приход и расход) спирта этилового как в аптеке, так и в отделениях МО при выдаче на посты и др. подразделения осуществляется по количеству флаконов.

Из аптеки МО спирт этиловый отпускается флаконами на основании требований отделений и списывается в расход по количеству отпущенных флаконов.

В МО учет движения этилового спирта следует вести в соответствии с приказом Минздрава России от 17.06.2013 № 378н "Об утверждении правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных Журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения" (далее - приказ № 378).

• в аптеке МО - в Журнале учета операций. связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение № 2 к приказу № 378н);
• в отделениях МО - в Журнале учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение №3 к приказу № 378н).

В МО, не имеющих аптек - также в Журнале учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение № 3 к приказу № 378н);

Пример ведения журнала предметно-количественного учета спирта этилового, скачать >>

В каждой форме Журнала заводится отдельный лист (или несколько листов в зависимости от частоты совершаемых операций) на этиловый спирт с указанием наименования препарата, дозировки (40, 70, 90, 95% - 100 мл), лекарственной формы (раствор), единицы измерения (флакон).

Внимание! На каждую концентрацию спирта этилового заводится отдельный лист.

Журнал учета расхода спирта в стоматологии

Мила Пугачева (Москва)
Чем вредна кока кола?

Оксана Полякова
Справка (информация не проверенна) Из книги Академии здоровья "Пить или не пить": Во многих штатах (в США) дорожная полиция всегда имеет в патрульной машине 2 бутылки Колы, чтобы смывать кровь с шоссе после аварии. *Чтобы почистить.

Василий Петров
почитайте состав не всё вкусное полезное, скорее даже наооборот) В составе содержится фторная кислота расстворяющая эмаль зубов. ничем. можете сертификат качества дрстать и почитать Мой ребенок перестал ее пить, когда прочитал в.

Оказана консультация по телефону.
С уважением, Ваш юрист, Краузе Юрий

Рейтинг ответа: Лучший ответ

Анна Большакова (Москва)
подскажите пожалуйста как можно отбелить зубы в домашних условиях?

Оксана Полякова
Отбеливание в домашних условиях Есть также еще один способ отбеливания зубов в домашних условиях, его еще называют ночным отбеливанием. Его можно проводить самим, предварительно проконсультировавшись со своим стоматологом. Как оно.

Василий Петров
ёршиком не пробовала? Попробуй отбеливатель. Насыпь на зубную щетку соды и почисть Просто макать зубную щётку в зубной порошок или на крайней случай в соду. Кстати насчёт соды: это старинный рецепт чистить зубы четыре раза в день (.

Оказана консультация по телефону.
С уважением, Ваш юрист, Краузе Юрий

Рейтинг ответа: Лучший ответ

Валентина Сидорова (Мск)
Каких врачей надо проходить перед беременностью?

Оксана Полякова
Ну это смотря в каком состоянии находится ваше здоровье. потому что основных врачей вы будете проходить уже во время беременности. Опишу вам основные моменты: Если у вас есть проблемы с зубами, то обязательно вылечите все до того как.

Василий Петров
пейте вместо спиртного витамины и больше занимайтесь любовью а то к врачам как пойдешь. столько о себе ненужного узнаешь! никаких, приходите в жк и вас оттуда направляют на обследование и если что лечение и все должно быть бесплатно.

Оказана консультация по телефону.
С уважением, Ваш юрист, Краузе Юрий

Рейтинг ответа: Лучший ответ

Вероника Маркова (Мск)
Скажите,пожалуйста,слышала,что каланхое,у которого детки на листьях полезен,можно на чем-то настаивать,подскажите рецепт

Оксана Полякова
Каланхоэ имеет широкий спектр применения в народной медицине, благодаря своим полезным и целебным свойствам. Каланхоэ перистое называют комнатным женьшенем и деревом жизни. Применяют в медицине наружно в хирургической, стоматологической.

Василий Петров
Настой из каланхоэ можно использовать в виде примочек при кожных заболеваниях, воспалении век, десен, а также для полоскания рта и горла. Сок из свежих мясистых листьев, если им смазывать слизистую оболочку носа, излечивает грипп, а для.

Оказана консультация по телефону.
С уважением, Ваш юрист, Краузе Юрий

Рейтинг ответа: Лучший ответ

Рустам Матвеев (Мск)
Подскажите, кто знает как лечить парадантоз. То лечение, которое назначают врачи не эффективно

Оксана Полякова
Пародонтоз деструктивные изменения в связочном аппарате зуба, альвеоле и цементе корня. --Для избавления от пародонтоза втирать в десны мед, смешанный с солью: на 20 г меда - 10 г поваренной соли (лучше, если соль жженая) и тщательно.

Василий Петров
otvet.mail.ru/question/6112566/ Предлагаемый способ касается медицины, а именно стоматологии. Цель изобретения - получение стойкого клинического эффекта и расширение функциональных возможностей за счет лечения кариеса зубов. Для лечения.

Оказана консультация по телефону.
С уважением, Ваш юрист, Краузе Юрий

Рейтинг ответа: Лучший ответ

Клинико-диагностические лаборатории лечебно-профилактических учреждений на 1000 анализов всех видов 2000 5. Лечебно-профилактические учреждения особого типа 5.1. Лепрозории на 1000 посещений в поликлинике 800 5.2. Центры по профилактике борьбы со СПИДом - на 1 исследование - на 1 больного в стационаре 10 200 6. Учреждения скорой и неотложной медицинской помощи на 1000 вызовов: - на линейной машине - на специально оборудованной машине 2000 5000 7. Учреждения охраны материнства и детства 7.1. Дома ребенка на 1 место в год 140 7.2.

Мягкий переплет из-за простоты исполнения и доступной цены является наиболее популярным и одним из самых доступных видов переплета.

Ламинирование - это покрытие полиграфической продукции пленкой. Ламинация позволит надолго сохранить привлекательный внешний вид полиграфической продукции и надежно защитит ее от загрязнения и механических повреждений. Мы выполняем односторонную и двухстороннюю ламинацию до формата А1 на специальных устройствах - ламинаторах.

Основное назначение горячего ламинирования - защита изображения от различных внешних воздействий, к каковым могут относиться пролитый кофе, всевозможные попытки помять, соскоблить, исцарапать изображение, влажная уборка помещений, дождь, снег.

Журнал скачать бесплатно (часть 2)

Индекс материала Страница 1 из 3

251 ЖУРНАЛ учета работы ЛПУ по медицинской профилактике 252 ЖУРНАЛ регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ 253 ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации 254 ЖУРНАЛ УЧЕТА ВЫДАННЫХ ДОВЕРЕННОСТЕЙ 255 КНИГА предметно-количественного учета сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств 256 ЖУРНАЛ ежедневного учета работы врача – стоматолога (зубного врача), Форма 037/у-88 257 СЕРТИФИКАТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, Форма № 056/2-93 258 ЖУРНАЛ профсоюзной организации 258 ЖУРНАЛ ТРЕБОВАНИЙ (в аптеку) 259 ЖУРНАЛ ТРЕБОВАНИЙ СТАРШЕЙ МЕДСЕСТРЫ 260 ЖУРНАЛ клинико-экспертной работы, Форма № 035/у-02 261 КНИГА регистрации листков нетрудоспособности (в мед.

Журнал прихода и расхода спирта

Приложение N 2 к Инструкции о порядке получения, хранения, расходования и учета этилового спирта в учебных заведениях, учреждениях, организациях и предприятиях системы Министерства высшего и среднего специального образования СССР

прихода и расхода спирта по ____________________________

материально ответственный Соколов П.И.

¦ N ¦ Получение спирта ¦ Расход спирта ¦

¦ ¦ дата ¦N ¦ед. ¦при-¦ на какие ¦кому выдан¦кол-¦подпись¦подпись¦оста-¦

¦ ¦ ¦тре-¦изм.¦ход,¦цели выдан¦ ¦во ¦полу- ¦руково-¦ток ¦

¦ ¦ ¦бо- ¦ ¦кол-¦ ¦ ¦вы- ¦чившего¦дителя ¦спир-¦

¦ ¦ ¦ва- ¦ ¦во ¦ ¦ ¦дан-¦спирт ¦подраз-¦та ¦