Скачать бесплатно Котельников Г

Представленное руководство Котельникова Г.П. и соавт. "Травматология. Национальное руководство" позволяет ознакомится с травматологической патологией практически любого врача, не зависимости от его профессионального наклона. Книга позиционируется как базисное руководство по травматологии. В ней систематизированны современные представления клинической картины различных повреждений травматического характера, тактика консервативного и оперативного ведения пациентов. Хирургические вмешательства максимально подробно описаны. "Травматология. Национальное руководство" также содержит материал, освещающий диагностику травматических повреждений.

Название: Травматологія та ортопедія
Автор: Голка Г.Г. Бур'янов О.А. Климовицький В.Г.
Год издания: 2014
Размер: 17.32 МБ
Формат: pdf
Язык: Украинский
Описание: Учебное руководство "Травматологія та ортопедія" под ред. Голки Г.Г. и соавт. рассматривает современные взгляды на этиологию, механизм развития, принципы диагностики и и лечения травм и заболеваний. Скачать книгу бесплатно

Название: Травматология и ортопедия. 2-е издание
Автор: Кавалерский Г.М. Силин Л.Л. Гаркави А.В.
Год издания: 2008
Размер: 90.09 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Травматология и ортопедия" под ред. Кавалерского Г.М. и соавт. рассматривает общие и частные вопросы ортопедии и травматологии взрослого и детского возраста. Изложены методы об. Скачать книгу бесплатно

Название: Травматология и ортопедия
Автор: Котельников Г.П. Миронов С.П. Мирошниченко В.Ф.
Год издания: 2006
Размер: 7.61 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Травматология и ортопедия" под ред. Котельникова Г.П. и соавт. рассматривает основные материалы курса предмета. Изложены понятия травмы и травматизма, организации травмато. Скачать книгу бесплатно

Название: Остеопороз .Руководство для врачей
Автор: Верткин А.Л. Наумов А.В.
Год издания: 2015
Размер: 1.61 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Остеопороз .Руководство для врачей" под ред. Верткина А.Л. и соавт. рассматривает алгоритмы диагностики и принципы терапии остеопароза в клинической практике. Изложены эти. Скачать книгу бесплатно

Название: Физикальное исследование костно-мышечной системы
Автор: Джеффри Гросс, Джозеф Фетто, Элейн Роузен
Год издания: 2011
Размер: 9.05 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Физикальное исследование костно-мышечной системы" под ред. Джеффри Гросса и соавт. рассматривает методику исследования костно-мышечной системы. Представлены основные методики осмотра, их опис. Скачать книгу бесплатно

Название: Заболевания межпозвонковых дисков
Автор: Кремер Ю.
Год издания: 2013
Размер: 46.55 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Заболевания межпозвонковых дисков" под ред. Юргена Кремера рассматривает основные заболевания, которые способны провоцировать развитие патологических процессов в межпозвоночных дисках. Предста. Скачать книгу бесплатно

Название: Политравма. Хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия.
Автор: Глумчер Ф.С. Фомин П.Д. Педаченко Е.Г.
Год издания: 2012
Размер: 43.4 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Данная книга, разработанная ведущими украинскими специалистами, включает 14 базовых разделов, освещающих черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника и спинного мозга, травмы груди, живота, травматиче. Скачать книгу бесплатно

Название: Черепно-мозговая травма
Автор: Смычёк В.Б. Пономарева Е.Н.
Год издания: 2010
Размер: 11.7 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Черепно-мозговая травма" под ред. Смычёк В.Б. и соавт. рассматривает механизм травмы, клинические проявления, алгоритм диагностики, принципы фармакотерапии, реабилитации д. Скачать книгу бесплатно

Название: Блокады в травматологии и ортопедии
Автор: Куценко С.Н. Войно-Ясенецкая Т.В. Полищук Л.Л. Митюнин Д.А.
Год издания: 2010
Размер: 4.69 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Блокады в травматологии и ортопедии" под ред. Куценко С.Н. и соавт. рассматривает вопросы использования местных и регионарных блокад в практике травматологов-ортопедов. Оп. Скачать книгу бесплатно

Название: Травматология. Краткое руководство для практических врачей
Автор: Корнилов Н.В.
Год издания: 1999
Размер: 3.48 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: "Травматология. Краткое руководство для практических врачей" под ред. Корнилова Н.В. рассматривает этиологию травматического поражения, клинические проявления, патогенез травмы, методы диагностики и. Скачать книгу бесплатно

Остеопороз Пдф?

Клиническое обследование при подозрении на остеопороз. 6.2. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов. Суставный артрит, лечение травами, рецепты Рецепт от болей в суставах (Андриенка): аммиак - 50 мл, тройной одеколон (флакон) - 250 мл, йод - 25 мл. Слить все в одну емкость, тщательно Остеопороз – это болезнь с нарастающей хрупкостью костей, приводящая к риска, которые могут ускорить потерю кости и привести к остеопорозу.

Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых более значимых факторов риска развития остеопороза (ОП). Ключевые слова: глюкокортикоидный остеопороз; остеопоротические переломы; Как болит сердце?2ой день мучаюсь и не поуму..чтоболит в левой облости груди. В течении двух дней сердце болеть не может. Во всяком случае, если бы была какая-то острая потология, то она бы уже проявилась. Если у вас боль увеличивается при физической нагрузке, двужениях, глубоком вдохе, то это скорее всего миозит, либомежреберная невралгия - ушемился нерв. Возможно вас где-то продуло, подняли что-то тяжелое, или просто стояли какое-то время в неудбной позе. Если боль проходит в определенном положении, то это точно не сердце. Боль в сердце никогда не болит больше нескольких часов, она носит постоянный характер. Т. е. она не увеличивается при физической нагрузке, поворотах, наклонах и при занятии определенного вынужденного положения она не проходит. В любом случае лучше обратиться к врачу для полного спокойствия. В таких случаях обычно помогают нестероидные противовоспалительные препараты ( найз, кетанов, кеторол, кеторолак, их аналоги, в тяжелых случаях диклофенак, и др. ) В первые дни болезни нельзя греть, массажировать, др. тепловые процедуры тоже противопоказаны. Больное место можно только мазать мазями типа фастум-геля, а если тепло, то сухое - теплый шарф, платок. Обычно это болит несколько дней, до двух недель остаточная боль. Скорейшего выздоровления и всех благ! Ответ был от медика! Я болею гриппом..толком не лечусь. может ли это быть причиной? МАРУСЯ Это возможно! Вам необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит вам лечение! Нелеченый грипп приводит к различным последствиям. Необходимо сделать ЭКГ, потому что грипп дает осложнения на различные органы, в том числе на сердце, например миокардит! Чтобы потом не страдать от последствий - обратитесь к врачу! А каков характер боли? А зачем мучаться? Обратитесь к врачу. Диагноз нельзя поставить дистанционно, нужен осмотр. Тем более сердце, с ним шутить нельзя. Если сильно мучает, то вызывайте "Скорую", не стесняйтесь. Обратитесь к врачу. Сделайте ЭКГ, если нормально, то значит вам нужен невролог Возможно межрёберная невролгия. Сходите к терапевту. Он вам даст направление либо к невропатологу, либо к кардиологу. Это может быть и невралгия-боли похожи на сердечные. Уважаемая (мый). боли в левой стороне груди - это не только сердце. Может быть еще добрый десяток заболеваний. В моей практике перелом лодыжки отдавал болью слева. Если есть подозрение - сходите в поликлинику, на ЭКГ, проконсультируйтесь с кардиологом. может невралгия? не могло ли банально продуть? я болею гриппом..может ли это быть причиной. давит и покалывает в груди?это страшно..ужно срочно к врачу. Орофена три таблетки хлопните. Если через пару часов пройдёт, то радуйтесь и пляшите. Если не пройдёт, к доктору идите. Двое суток ждали, пару часов и дальше обождёте. Я болею гриппом..может это связано как то. и что можно выпить за место орофена? vaal Да любой диклофенак вместо ортофена. Просто ортофен самый недорогой изо всех диклофенаков. если мучаетесь и не куда не обрашаетесь-вы мазохист молодец..прям 5+. Если валидол, корвалол не помогают, то это может быть остеохондроз, но это определяет врач. Один раз на такую боль вызвала "скорую", оказалось - остеохондроз. помогает..выпью..становится легче.

Психосоматика болезней - Психологический портал Теперь можно спокойно брать свою жизнь в собственные руки. Боль. Чувство вины. Вина всегда ищет наказания. Я с радостью расстаюсь с прошлым. Классификация лекарственных средств для лечения остеопороза. остеопороза, превышает время, потраченное на лечение таких болезней, как.

Беловол А.Н. Князькова И.И. Остеопороз у мужчин.pdf Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция)

Гомеопатия при аллергии. - Голова: иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии. Альтернативой аллопатическим средствам при лечении аллергии, Геморрой, хуже от поднятия тяжести. Паралитическая боль в локтях. Остеопороз у мужчин. Особенности диагностики и лечения. Беловол А.Н. док.мед.н. академик НАМН Украины, заведующий кафедрой. Князькова И.И.

Болезнь Вильсона — Коновалова — Википедия Ревматология. Национальное руководство (+ cd-rom) Год выпуска: 2008 г. Автор: Насонов ЕЛ

Боли в ступнях ног. - Новости - Медицинский портал ЙОД.ру 28 ноя 2016 Боли в пятке усиливаются по утрам, после подъёма с постели, повязка для ограничения подвижности в голеностопном суставе кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей.

Ревматология - Национальное руководство - Насонов Страница 7. Минералы, дефицит кальция, остеопороз [просмотрели 6799 раз] Страница 8.
Заболевания, которые могут быть причиной боли в груди и под 27 июл 2016 Боли в груди и под лопаткой, могут указывать на такие заболевания, как Распространяется на левую руку, спину, шею, нижнюю челюсть, и в левую лопатку. Боли Боль ощущается в центре грудной клетки. остеопороз. Книга Ревматология» предназначена для ревматологов и терапевтов,полезна

В этой статье мы поговорим о пользе и вреде томатного сока. Основной акцент мы сделаем на его полезные свойства и расскажем о некоторых диетах на соке, которые помогут избавиться от лишнего веса.

Практически все овощи прекрасно справляются с ролью основного продукта для различного рода диет. Сегодня мы расскажем о пользе и вреде цветной капусты и об использовании этого овоща для похудения.

В этой статье мы расскажем о полезных свойствах самого популярного напитка для похудения - кефира и о том, при помощи каких диет и разгрузочных дней можно сбросить несколько лишних килограммов.

В этой статье мы расскажем о пользе орехов, которые любит большинство из нас - фисташках. Вы узнаете о полезных качествах этих орехов и о том, как их употреблять при похудении.

Клинические рекомендации

По периоперационному ведению пациентов с ревматоидным артритом, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей (В.Н. Амирджанова)
скачать

По планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой (Кошелева Н.М.)
скачать

ПО СКРИНИНГУ И МОНИТОРИНГУ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (С.Е.Борисов, Г.В.Лукина)
скачать

По лечению болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева)
скачать

Проблема безопасности базисных и биологических препаратов (Ю.В.Муравьев)
скачать

По диагностике и лечению психических расстройств при ревматических заболеваниях (Лисицына Т.А. Вельтищев Д.Ю. Серавина О.Ф. Ковалевская О.Б, Дрождина Е.Н. Зелтынь А.Е. Марченко А.С. Шеломкова О.А. Ищенко Д.А.)
скачать

По лечению псориатического артрита (Е.Л. Насонов, Т.В. Коротаева)
скачать

По лечению ревматоидного артрита (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев)
скачать

По применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях (Каратеев А.Е.)
скачать

Федеральные рекомендации по узловатой эритеме 2016 г.
? Скачать

Федеральные рекомендации по применению гидроксихлорохина
Скачать

Профилактика и лечение остеопороза Клиническое руководство Национального фонда остеопороза США1 (2009 г

Остеопороз никак не проявляется до тех пор, пока не осложняется переломами, иногда вследствие минимальных травм. Эти переломы широко распространены, они являются огромной медицинской и личной проблемой для стареющих пациентов и влекут за собой серьезные экономические потери для общества. Остеопороз можно предотвратить, пациентам может быть поставлен диагноз и проведено лечение еще до появления переломов. Даже после первого перелома существуют эффективные методы лечения, уменьшающие риск дальнейших повреждений.
Многие пациенты не проинформированы о необходимости профилактики, не проходят тестирования для диагностики остеопороза или установления риска его развития; после установления диагноза (тестированием или при возникновении переломов) многим не назначают одобренного эффективного лечения. Данное руководство предлагает краткие рекомендации по профилактике, оценке риска, диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше.

Достаточное потребление кальция и витамина D
Безопасным и недорогим способом уменьшения риска переломов является обеспечение ежедневного потребления надлежащего количества кальция и витамина D. Контролируемые клинические испытания показали, что сочетание добавок кальция и витамина D может уменьшить риск переломов.
Всех пациентов следует консультировать о важности получения адекватного количества кальция с рационом (минимум 1200 мг в сутки, при необходимости включать добавки). Непрерывное достаточное потребление кальция необходимо для наработки максимальной костной массы и последующего поддержания здоровья костной системы. 99% кальция человеческого тела содержится в костном скелете; если поступление его с пищей недостаточно, происходит резорбция костной ткани скелета с целью поддержания постоянного уровня кальция в сыворотке крови. NOF поддерживает рекомендацию Национальной академии наук (NAS – National Academy of Sciences) относительно того, что женщина старше 50 лет должна потреблять не менее 1200 мг/сутки элементарного кальция. Польза потребления в дозе свыше 1200 (до 1500) мг/сутки ограничена, поскольку при этом увеличивается риск развития почечнокаменной болезни и сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 1 иллюстрирует простой метод для оценки содержания кальция в пище. Рацион пациентов в возрасте 50 лет и старше, как правило, содержит лишь около 600-700 мг/сутки кальция. Повышение содержания кальция является первоочередным подходом, однако добавки кальция следует использовать лишь в случае, если нельзя достичь адекватного потребления его с пищей.

Таблица 1. Оценка ежедневного потребления кальция с пищей

Шаг 1: Оценить поступление кальция с продуктами, богатыми кальцием*

*75-80% кальция жители США получают с молочными продуктами **Содержание кальция в обогащенных им продуктах может варьировать

Витамин D чрезвычайно важен для поглощения кальция, нормального состояния костной ткани, работы мышц, поддержания баланса и снижения риска падения. NOF рекомендует потреблять 800-1000 международных единиц (МЕ) витамина D в сутки взрослым в возрасте 50 лет и старше. Это обеспечит поддержание средней концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на требуемом уровне – 30 нг/мл (75 нмоль/л) или выше. Главный пищевой источник витамина D – витаминизированное молоко (

420 МЕ на литр; соевое молоко не обогащают витамином D) и зерновые (40-50 МЕ на порцию), яичные желтки, морская рыбы и печень. Некоторые кальциевые добавки и большинство поливитаминных препаратов также содержат витамин D.
У многих пожилых пациентов высок риск дефицита витамина D – при нарушении всасывания (например, целиакии); хронической почечной недостаточности; у пациентов, прикованных к дому, хронических больных и тех, кто редко бывает на солнце. У пациентов с риском дефицита витамина D следует измерять уровень содержания 25(OH)D в сыворотке и назначать добавки витамина D для достижения показателя 30 нг/мл (75 нмоль/л) и выше. Для многих пациентов, в том числе с нарушением всасывания, потребуется более высокое значение. Безопасным верхним пределом для приема витамина D для общей популяции в 1997 г. считалась доза 2000 МЕ в сутки; последние данные свидетельствуют, что безопасны и более высокие дозы и что для отдельных пожилых пациентов эта доза является минимальной, позволяющей поддерживать оптимальный уровень 25(OH)D.
Регулярные физические упражнения
Регулярные упражнения с нагрузкой на нижние конечности укрепляют мышцы, уменьшают риск падений и переломов. Польза таких упражнений для организма многогранна: они улучшают координацию движений и баланс, повышают выносливость, а это снижает риск падений. Кроме того, упражнения несколько увеличивают плотность костной ткани. NOF ратует за поддержание физической активности на протяжении всей жизни как для профилактики остеопороза, так и для улучшения общего состояния здоровья.
Особенно полезны ходьба, бег трусцой, хождение по лестнице, танцы, теннис. Если пациент с остеопорозом хочет использовать интенсивные тренировки (бег, тяжелая атлетика), ему следует предварительно проконсультироваться с врачом.
Профилактика падений
В дополнение к поддержанию адекватного уровня витамина D и физической активности стратегия профилактики падений включает проверку и коррекцию зрения и слуха, оценку неврологических проблем, анализ назначенных лекарственных препаратов на наличие побочных эффектов, влияющих на баланс, и обеспечение безопасности в домашних условиях. Ношение нижнего белья со специальными защитными прокладками может предотвратить травмы бедра у пациентов с серьезными факторами риска перелома бедра.
Избегание употребления никотина и алкоголя
NOF настоятельно рекомендует пациентам избегать табакокурения как фактора, ухудшающего состояние костной системы и здоровья в целом. Умеренное потребление алкоголя не влияет отрицательно на костную ткань (и даже может быть связано с некоторым повышением плотности костной ткани и снижением риска переломов у женщин в постменопаузе). Однако употребление трех и более порций алкоголя в день ухудшает состояние костей и повышает риск падения.

Всем лицам, нуждающимся в лечении остеопороза, должно быть рекомендовано уменьшение влияния факторов риска. Пациентов следует проинформировать о важности потребления кальция и витамина D, а также выполнения упражнений в рамках любой программы терапии остеопороза. До начала лечения у пациентов следует оценить наличие вторичных причин остеопороза и, по возможности, произвести измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DXA) центрального скелета. Подход к клинической оценке риска возникновения остеопороза изложен в таблице 2 .

Таблица 2. Клиническая оценка остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше

Составить подробный анамнез пациента в отношении клинических факторов риска развития остеопоротических переломов

Провести физикальное обследование для оценки признаков остеопороза и его вторичных причин

У пациентов, принимающих препараты, должны проводиться повторные лабораторные исследования и оценка плотности костной ткани через два года или чаще, в определяемый врачом срок

Приводимый ниже процент сокращения рисков вертебральных и невертебральных переломов взят из информации о назначениях, одобренной Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, США (Food and Drug Administration – FDA). В отсутствие прямых сравнительных исследований следует избегать прямого сравнения сокращения риска при терапии различными препаратами.
Для женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше следует рассмотреть необходимость лечения при наличии следующих моментов:

• перелом бедра или позвонка (клинический или морфометрический);
• T-показатель ≤ -2,5 для шейки бедра или позвоночника после соответствующего обследования с целью исключить вторичные причины;
• низкий уровень костной массы (Т-балл между -1,0 и -2,5 для шейки бедра или позвоночника), а также вероятность перелома бедра ≥ 3% (или другого серьезного остеопоротического перелома ≥ 20%) в течение ближайших 10 лет (вычисляется на основе адаптированного для США алгоритма ВОЗ).

Преимущества препаратов для лечения остеопороза были в основном изучены у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Есть ограниченные данные о переломах при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе, данные о переломах у мужчин отсутствуют. Применение подходов к лечению показало снижение риска переломов у пациентов, которые имели остеопоротические переломы в анамнезе и/или у которых остеопороз был диагностирован по данным DXA. Фармакотерапия может также уменьшить риск переломов у пациентов без переломов, имеющих низкую массу костной ткани (остеопению), но доказательства этого недостаточны. Таким образом, врач должен оценивать потенциальные выгоды и риски терапии у каждого пациента. Следует обратить внимание, что пороги терапевтического вмешательства не принимают во внимание выгоды или риски, связанные с конкретным препаратом, не относящиеся к костной ткани.
Препараты для лечения остеопороза, одобренные FDA
Бисфосфонаты
Применение алендроната натрия одобрено для профилактики (таблетки по 5 мг [прием 1 раз в сутки], 35 мг [прием 1 раз в неделю]) и лечения (таблетки по 10 мг, прием 1 раз в сутки; таблетки или жидкость, 70 мг, прием 1 раз в неделю; таблетки по 70 мг, с витамином D3, 2800 или 5600 МЕ, прием 1 раз в неделю) постменопаузального остеопороза. Алендронат также одобрен для лечения с целью увеличения костной массы у мужчин с остеопорозом и лечения остеопороза у мужчин и женщин, принимающих глюкокортикоиды. Алендронат доступен в виде препаратов-генериков. Он снижает частоту развития переломов позвоночника и бедра примерно на 50% в течение 3 лет у пациентов, имеющих перелом позвоночника в анамнезе, а у пациентов без переломов – примерно на 48%.
Ризедронат натрия одобрен для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза (таблетки по 5 мг [1 раз в сутки]; 35 мг [1 раз в неделю], в том числе в комбинации с 6 таблетками по 500 мг кальция карбоната; 75 мг [2 дня подряд ежемесячно]; 150 мг [ежемесячно]). Ризедронат также одобрен для лечения с целью увеличения костной массы у мужчин с остеопорозом и лечения остеопороза у мужчин и женщин, начинающих прием глюкокортикоидов (или уже принимающих их). Ризедронат снижает частоту переломов позвонков примерно на 41-49%, а невертебральных переломов – примерно на 36% в течение 3 лет, достоверно снижая риск уже после 1 года лечения у пациентов с переломом позвоночника в анамнезе.
Таблетированные формы алендроната и ризедроната необходимо принимать натощак утром, запивая стаканом (примерно 225 мл) обычной воды (не другими жидкостями). Пациент, принимающий жидкие формы алендроната, должен выпить один флакон (75 мл) и запить по крайней мере 50 мл обычной воды. После приема этих препаратов пациент не должны принимать еду, питье или другие лекарственные средства по крайней мере на протяжении 30 мин. В течение этого времени пациенту следует оставаться в вертикальном положении (сидя или стоя).
Ибандронат натрия одобрен для лечения постменопаузального остеопороза (таблетки по 2,5 мг [прием 1 раз в сутки], 150 мг [прием ежемесячно]; внутривенные инъекции, 3 мг каждые 3 месяца). Пероральные формы также одобрены для профилактики постменопаузального остеопороза. Ибандронат снижает частоту переломов позвонков примерно на 50% в течение 3 лет.
Таблетированные формы ибандроната необходимо принимать натощак утром, запивая стаканом (примерно 225 мл) обычной воды (не другими жидкостями). После приема этих препаратов пациенты не должны принимать еду, питье или другие лекарственные средства по крайней мере в течение 60 мин. Пациенту следует оставаться в вертикальном положении не менее 1 часа после приема препарата. Инъекция ибандроната с помощью шприца-ручки (3 мг/3 мл) делается внутривенно в течение 15-30 сек, раз в три месяца. Перед каждой инъекцией следует контролировать содержание креатинина в сыворотки крови.
Золедроновая кислота одобрена для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (5 мг). Одобрена также для профилактики и лечения остеопороза у мужчин и женщин, которым предстоит курс глюкокортикоидной терапии в течение не менее 12 месяцев. Показана также для предупреждения новых клинических переломов у пациентов с недавними низкотравматичными переломами бедра. Золедроновая кислота снижает частоту переломов позвонков примерно на 70% (с достоверным сокращением за 1 год), переломов бедра примерно на 41% и невертебральных переломов примерно на 25% за 3 года.
Золедроновая кислота, 5 мг в 100 мл, принимается 1 раз в год (для лечения) или 1 раз в 2 года (для профилактики) в виде внутривенной инфузии на протяжении минимум 15 мин. Пациенты могут предварительно принять ацетаминофен для уменьшения риска реакции острой фазы (боль в суставах и мышцах, головная боль, лихорадка). Эти симптомы наблюдались у 32% больных после приема первой дозы, у 7% – после второй и у 3% – после третьей дозы.
Побочные эффекты сходны у всех пероральных форм бисфосфонатов. К ним относятся проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как затруднение глотания, воспаление пищевода и язва желудка. Сообщалось об остеонекрозе челюстной кости (особенно после внутривенного введения бисфосфоната при лечении пациентов с онкологическим заболеванием), а также нарушениях зрения, о возникновении которых необходимо сообщать врачу как можно скорее. Уровень риска развития остеонекроза у пациента с остеопорозом, принимающего бисфосфонат, неизвестен, но представляется крайне незначительным, по крайней мере, при терапии не более 5 лет. Наблюдался более высокий риск развития фибрилляции предсердий у пациентов, принимавших золедроновую кислоту, по сравнению с принимавшими плацебо (1,3% процента против 0,4%); действие других бисфосфонатов на частоту фибрилляции предсердий не выяснено.
Кальцитонин
Применение кальцитонина лосося одобрено для лечения остеопороза у женщин, у которых постменопаузальный период составляет не менее 5 лет. Препарат выпускается в виде спрея для интраназального применения один раз в день, что обеспечивает дозу препарата 200 МЕ/сутки. Доступно также введение путем подкожной инъекции. Информация о влиянии назальной формы кальцитонина на риск переломов в указаниях по применению препарата отсутствует. Эта форма переносится, как правило, хорошо, хотя у некоторых пациентов развивается ринит и, изредка, носовое кровотечение.
Эстрогеновая/гормональная терапия (ЭT/ГT)
Эстрогеновая/гормональная терапия одобрена для профилактики остеопороза, уменьшения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии, связанных с менопаузой. Женщины, не подвергшиеся гистерэктомии, нуждаются в ГT с применением прогестина для защиты слизистой оболочки матки. По данным исследования WHI (Women’s Health Initiative), ГТ в течение 5 лет снижает риск клинических переломов позвонков и бедра на 34%, а других остеопоретических переломов – на 23%.
По результатам WHI, в течение 5 лет терапии конъюгированным эстрогеном лошади и медроксипрогестероном увеличивался риск инфаркта миокарда, инсульта, инвазивного рака молочной железы, легочной эмболии и флебита глубоких вен. Последующий анализ этих данных показал, что частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, начавших лечение в течение 10 лет менопаузы, не увеличивается. В рамках WHI в группе терапии эстрогеном не было отмечено роста заболеваемости раком молочной железы в течение более чем 7 лет лечения. Воздействие других доз и сочетаний эстрогенов и прогестинов не было исследовано, в отсутствие сравнимых данных их риски следует считать сопоставимыми. С учетом рисков ЭT/ГT должна применяться в минимальных эффективных дозах и с наименьшей продолжительностью лечения, при которой достигается цель лечения. Если предполагается проведение ЭT/ГT только для профилактики остеопороза, следует вначале рассмотреть возможность терапии одобренными неэстрогеновыми препаратами.
Терапия агонистами/антагонистами (селективными модуляторами) эстрогеновых рецепторов
Применение ралоксифена одобрено для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Терапия ралоксифеном в течение трех лет снижает риск переломов позвонков примерно на 30% у пациентов с вертебральными переломами в анамнезе и примерно на 55% у больных, не имевших ранее переломов. Препарат показан для снижения риска инвазивного рака молочной железы у женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом. Ралоксифен не снижает риск ишемической болезни сердца; повышение риска тромбоза глубоких вен при лечении ралоксифеном сопоставимо с таковым при терапии эстрогеном. Прием препарат повышает частоту приливов (на 6% по сравнению с плацебо).
Паратиреоидный гормон
Применение терипаратида (препарата паратиреоидного гормона, ПТГ [1-34]) одобрено FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе и у мужчин с высоким риском переломов, у мужчин и женщин с высоким риском переломов при остеопорозе, связанном с длительной системной терапией глюкокортикоидами. Tерипаратид также показан для увеличения костной массы у мужчин с первичным или гипогонадальным остеопорозом, которым грозит высокий риск переломов. Это анаболический препарат, способствующий наращиванию костной массы при ежедневных подкожных инъекциях.
Было показано, что в среднем через 18 месяцев терапии терипаратидом в дозе 20 мкг в сутки у пациентов с остеопорозом снижается риск переломов позвонков на 65% и невертебральных переломов на 53%. Терипаратид хорошо переносится, хотя у некоторых пациентов отмечены судороги нижних конечностей и головокружение. Поскольку препарат увеличивал частоту случаев остеосаркомы у крыс, пациенты с повышенным риском остеосаркомы (например, с болезнью Педжета [деформирующим остеитом], костными метастазами и онкопатологией костной ткани в анамнезе), получавшие ранее лучевую терапию костной ткани или страдающие гиперкальциемией не должны принимать терипаратид. Лечение терипаратидом обычно продолжается в течение не более 2 лет; безопасность и эффективность его были продемонстрированы лишь в рамках этого срока. Обычно после лечения терипаратидом назначают терапию антирезорбтивным препаратом, как правило, бисфосфонатом, для поддержания или дальнейшего увеличения МПКТ.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия (как правило, сочетанием бисфосфоната с небисфосфонатом) может обеспечить дополнительные небольшое увеличение МПКТ по сравнению с монотерапией; однако данных о влиянии комбинированной терапии на частоту переломов нет. При обдумывании потенциальной пользы такой терапии следует взвесить дополнительную стоимость и возможные побочные эффекты.
NOF не является сторонником применения препаратов для профилактики и лечения остеопороза, не одобренных FDA. Примеры таких препаратов приведены в таблице 3 только для ознакомления.

Таблица 3. Препараты для лечения остеопороза, не одобренные FDA

Кальцитриол – синтетический аналог витамина D, способствующий всасыванию кальция; одобрен FDA для лечения: гипокальциемии и нарушения обмена веществ костной ткани у пациентов на гемодиализе; послеоперационного и идиопатического гипопаратиреоза; псевдогипопаратиреоза. Нет достоверных данных о снижении риска переломов при остеопорозе

Другие бисфосфонаты (этидронат, памидронат, тилудронат) отличаются по химической структуре от алендроната, ибандроната, ризедроната и золедроновой кислоты. На момент публикации данных рекомендаций ни один из них не предназначен для профилактики или лечения остеопороза. Большинство из них в настоящее время одобрены для лечения других заболеваний (болезнь Педжета, гиперкальциемия при злокачественных опухолях, оссифицирующий миозит)

Паратиреоидный гормон ПТГ (1-84) одобрен в некоторых странах Европы для лечения остеопороза у женщин. Есть данные клинического исследования об эффективном снижении риска переломов позвонков при терапии ПТГ (1-84) в дозе 100 мкг в день

Натрия фторид стимулирует образование новой кости, хотя этот процесс до конца не изучен. Качество образующейся за счет этого костной массы оценить сложно; доказательства того, что фтор снижает риск переломов, противоречивы и спорны

Стронция ранелат одобрен для лечения остеопороза в некоторых странах Европы. Он снижает риск развития вертебральных и невертебральных переломов, но механизм его действия остается неясным. Возможно, одним из механизмов является включение стронция вместо кальция в кристаллическую структуру кости

Тиболон – тканеспецифический эстрогеноподобный препарат, предотвращающий потерю костной массы и уменьшающий симптомы менопаузы, но не стимулирующий ткань молочной железы и матки. Одобрен в Европе (но не в США) для лечения вазомоторных симптомов менопаузы и профилактики остеопороза

Мониторинг эффективности лечения
Очень важно выяснять у пациентов, принимают ли они лекарства, и содействовать надлежащей приверженности к терапии остеопороза в течение длительного времени для снижения риска переломов. Кроме того, важно оценивать факторы риска, способствовать приему соответствующих препаратов кальция и витамина D, а также выполнению физических упражнений, предотвращению падений и другим мерам модификации образа жизни. Важной составляющей лечения остеопороза является периодическая оценка МПКТ центрального скелета методом DXA. Исследования для мониторинга пациентов должны проводиться в соответствии с медицинской необходимостью, ожидаемым ответом и соблюдением местных нормативных требований. В соответствии с руководствами Medicare (государственное медицинское обслуживание престарелых в США и Канаде) NOF рекомендует оценивать МПКТ раз в два года, однако отмечает, что в некоторых клинических ситуациях может быть оправдано более частое тестирование.
Для контроля эффективности лечения могут быть использованы следующие методы:

• Периодическое проведение DXA центральных отделов скелета (бедра или позвоночника) в настоящее время является «золотым стандартом» для оценки МПКТ. Биологические изменения в плотности костной ткани малы по сравнению с погрешностью самого метода, и интерпретация результатов зависит от правильной оценки малейшего изменения МПКТ, выходящего за пределы погрешности теста. Это наименьшее значимое изменение (least significant change – LSC) варьирует в зависимости от конкретного прибора, исследуемой популяции пациентов, оцениваемого участка скелета, квалификации технолога, а также используемых доверительных интервалов. Изменения LSC в пределах 3-6% для бедренной кости и 2-4% для поясничного отдела позвоночника от исследования к исследованию могут быть связаны со случайной ошибкой тестирования. С информацией об оценке точности и расчете LSC можно ознакомиться на сайте www.ISCD.org.
• Количественная компьютерная томография. МПКТ трабекул поясничного отдела позвоночника может быть использована для мониторинга изменений МПКТ у мужчин и женщин, обусловленных возрастом, заболеваниями или связанных с лечением. Точность регистрации должна оцениваться по фантомным данным, а точность анализа – по точности повторного анализа данных о пациентах.

Следует отметить, что DXA и количественная компьютерная томография периферических отделов скелета, а также количественная ультразвуковая сонометрия в настоящее время не могут применяться для мониторинга ответа на терапию, поскольку кости конечностей не реагирует на терапию в той же степени, как позвоночник и бедренные кости.
Биохимические маркеры костного обмена. Снижение биохимических показателей костного обмена после 3-6 мес специфической антирезорбтивной терапии остеопороза, а также их повышение после 1-3 мес специфической анаболических терапии были предикторами более значительного воздействия на МПКТ в исследованиях с участием больших групп пациентов. Поскольку степень биологической и аналитической вариабельности оценки биохимических маркеров высока, клиническая значимость зависит от того, насколько велики изменения показателей пациентов. Критично важно оценить LSC используемого биомаркера, которая рассчитывается путем умножения «случайной ошибки» конкретного биохимического маркера на 2,77 (95% доверительный уровень). Биологическая вариабельность может быть уменьшена при получении образцов рано утром после ночного голодания. Повторные измерения должны проводиться в одно и то же время дня и, предпочтительно, в одно и то же время года.

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам «Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis» (www.nofstore.org)

1 National Osteoporosis Foundation (NOF). Данные рекомендации одобрены Американской академией физиотерапии и реабилитации, Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской коллегией акушеров и гинекологов, Американской коллегией радиологов, Американской коллегией ревматологов, Американским обществом гериатров, Американской ассоциацией ортопедов, Американской ассоциацией остеопатов, Американским обществом по изучению костной системы и минерального обмена, Международным обществом клинической денситометрии, Международным обществом физиотерапии и реабилитации, Обществом эндокринологов (США)

Поделиться с друзьями: