Варфарин (Warfarin)

Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.

После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу.

Связывание с белками плазмы высокое. Проникает через плаценту. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.

Активное вещество варфарин представляет собой рацемическую смесь изомеров, которые метаболизируются в печени. S-изомер является более активным и быстрее метаболизируется, чем R-изомер. Метаболизм происходит при участии изоферментов системы цитохрома P450 - 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 и 3A4, 2C9.

T_1/2 в среднем составляет 40 ч, в терминальной фазе - приблизительно 1 неделя. Клиренс R-изомера обычно составляет половину от клиренса S-изомера, при близких значениях V_d. T_1/2 R-изомера (37-89 ч) больше, чем у S-изомера (21-43 ч).

Исследования с радиоактивной меткой показали, что после однократного приема внутрь около 92% варфарина выводится с мочой в виде метаболитов и только небольшое количество - в неизмененном виде.

Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови. Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.

Угрожающий аборт, беременность.

Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.

Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия.

Индивидуальный, в зависимости от параметров свертывания крови, реакции больного на лечение, клинической ситуации. Принимают внутрь в дозе 2-10 мг/сут.

Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, гематомы, анемия; редко - некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов.

Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии.

Со стороны ЦНС: усталость, летаргия, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса.

Со стороны дыхательной системы: редко - трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии (клиническое значение не установлено).

Аллергические реакции: кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд.

Варфарин противопоказан при беременности. Легко проникает через плаценту и может вызывать геморрагические нарушения у плода, а также аномалии развития костей.

Варфарин выделяется с грудным молоком в неактивной форме. У грудных детей, матери которых в период грудного вскармливания получали варфарин, не обнаружено изменений протромбинового времени. Действие варфарина у недоношенных новорожденных не изучено.

При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.

При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.

При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.

Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.

У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.

При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.

При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.

При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.

При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.

При одновременном применении с флуоксетином, тразодоном, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.

При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.

При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.

При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.

При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.

При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.

Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.

В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие параметры коагуляции.

При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия.

Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек.

С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять варфарин в следующих случаях: инфекционные заболеваниях (в т.ч. спру) или дисбактериоз (вследствие терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия, васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и коррекция доз варфарина.

Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.

При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с умственными нарушениями.

Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.

При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.

Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

При нарушениях функции почек

Противопоказан при тяжелых заболеваниях почек.

При нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.

При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.

Применение в пожилом возрасте

При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.

Применение в детском возрасте

Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

Варфарин *

Формула: C19H16O4, химическое название: 4-Гидрокси-3-(3-оксо-1-фенилбутил)-2H-1-бензопиран-2-он.
Фармакологическая группа: гематотропные средства/антикоагулянты непрямого действия/производное кумарина.
Фармакологическое действие: антикоагулянтное.

Варфарин блокирует образование факторов свертывания крови, которые завися от витамина К (2, 7, 9 и 10), и антикоагулянтных белков S и C в печени. Это приводит к уменьшению их концентрации в крови и, соответственно, замедляет процессы свертывания крови. Варфарин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте после употребления внутрь. Также он может всасываться и через кожу. С белками плазмы связывание высокое (до 99 %). Варварин выделяется с грудным молоком и проникает через плаценту. Активное вещество варфарин является рацемической смесью изомеров (R и S), метаболизирующихся в печени. R-изомер является менее активным и медленнее метаболизируется, чем S-изомер. Метаболизм происходит с участием изоферментов системы цитохрома P450 - 2C9, 2C8, 2C19, 3A4, 1A2, 2C18, 2C9. Период полувыведения примерно равен 40 часов, в терминальной фазе около одной недели. Клиренс R-изомера обычно в 2 раза меньше клиренса S-изомера, время полувыведения R-изомера составляет 37-89 часов, S-изомера 21-43 часов. Варфарин выводится в основном с мочой (92 %) и главным образом в виде метаболитов.

Профилактика и терапия эмболии и тромбоза кровеносных сосудов: острая венозная эмболия и тромбоз легочной артерии; повторный инфаркт миокарда; послеоперационный тромбоз; как дополнительное средство при проведении медикаментозной или хирургической терапии тромбоза, а также при мерцательной аритмии (электрической кардиоверсии); повторная эмболия легочной артерии; рецидивирующий венозный тромбоз; протезирование сосудов и клапанов сердца (возможно совместное использование с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз коронарных, периферических, мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоэмболии и тромбоза при мерцании предсердий и после инфаркта миокарда.

Варфарин принимают внутрь 2 – 10 мг 1 раз в сутки после еды, желательно в одно и то же время. Продолжительность терапии и дозировки строго индивидуальные и зависят от заболевания, реакции пациента на терапию, параметров свертывания крови.
При пропуске очередного приема варфарина сделать это, когда вспомните, следующий прием произвести через установленное время от последнего использования.
Возможность появления кровотечений увеличивается при интенсивной и продолжительной терапии варфарином. Во время лечения следует периодически определять протромбиновое время и прочие параметры коагуляции и строго контролировать дозы. При использовании варфарина вместе с любыми другими средствами следует учитывать высокую возможность взаимодействия лекарственных средств. Антикоагулянтное лечение варфарином может увеличивать возможность эмболии частицами атеросклеротических бляшек. Очень осторожно и после тщательного анализа соотношения пользы и риска в следующих случаях стоит использовать варфарин: любые инфекционные заболеваниях или дисбактериоз (из-за лечения антибиотиками); при травмах, которые могут спровоцировать внутреннее кровотечение; хирургические вмешательства или травмы с большой кровоточащей поверхностью; умеренная и тяжелая артериальная гипертензия; постоянные катетеры; ожидаемый или известный дефицит протеина C; васкулиты, истинная полицитемия, тяжелый диабет; тяжелые и умеренные анафилактические реакции, аллергические реакции. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью должны более часто подвергаться лабораторному мониторингу и коррекциям доз варфарина. Не рекомендуется совместное использование варфарина со стрептокиназой и с урокиназой. При использовании варфарина особое наблюдение требуется пациентам с умственными нарушениями и лицам пожилого возраста. Считают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность эффектов варфарина. При нарушениях работы печени возможно усиление эффектов варфарина из-за уменьшения его метаболизма и нарушениях синтеза факторов свертывания. Эффективность и безопасность использования варфарина у подростков и детей в возрасте не установлены.

Гиперчувствительность; состояния и заболевания с высокой степенью риска развития кровотечения; патологические изменения крови; недавно перенесенные офтальмологические операции, черепно-мозговые операции, хирургические вмешательства из-за травмы с обширным операционным полем; тенденции к кровотечению при болезнях мочеполовой системы, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, системы дыхания; аневризмы; цереброваскулярные геморрагии; перикардит; бактериальный эндокардит; тяжелые болезни почек и печени; тяжелая артериальная гипертензия; ДВС-синдром; беременность; угрожающий аборт; неудовлетворительные лабораторные условия наблюдения за пациентом; отсутствие возможности наблюдения за пациентами пожилого возраста; психозы; алкоголизм; неорганизованность больного; спинальная пункция и прочие процедуры с возможной угрозой неконтролируемого кровотечения; проведение блокад; обширная региональная анестезия.

Противопоказано использование варфарина во время беременности, так как он легко проходит через плаценту и может вызвать геморрагические нарушения у плода, аномалии развития костей, назальную гипоплазию и хондродисплазию, атрофию зрительного нерва, катаракту, задержку физического и умственного развития и микроцефалию.
С грудным молоком варфарин выделяется в неактивной форме и не влияет на свертывающую систему ребенка. Поэтому варфарин может быть использован во время грудного вскармливания.

Система пищеварения: тошнота, диарея, рвота, боли в животе, холестаз, гепатит, желтуха, увеличение ферментной активности печени;
нервная система: летаргия, усталость, головная боль, астения, нарушения вкуса, головокружение;
аллергические реакции: кожная сыпь, лихорадка, отек, крапивница, зуд кожи;
система крови: кровотечения, анемия, гематомы, редко - некрозы кожи и тканей из-за локальных тромбозов;
кожа: буллезная сыпь, дерматит, алопеция;
система кровообращения: пурпурное окрашивание пальцев стоп, ощущение холода, васкулиты, озноб, парестезии;
система дыхания: редко - трахеальная и трахео-бронхиальная кальцификация при продолжительном лечении (клиническое значение этого не установлено).

При совместном использовании со средствами с антиагрегантной активностью и антикоагулянтами увеличивается возможность развития кровотечений. При совместном использовании с антихолинергическими препаратами возможны нарушения внимания и памяти у больных пожилого возраста. При совместном использовании с ингибиторами печеночных микросомальных ферментов увеличиваются антикоагулянтные эффекты варфарина и повышается возможность развития кровотечений. При совместном использовании с гипогликемическими препаратами (производными сульфонилмочевины) возможно усиление их гипогликемических эффектов. При совместном использовании антикоагулянтные свойства варфарина снижают: индукторы печеночных микросомальных ферментов (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин ), гризеофульвин, глутетимид, диклоксациллин, миансерин, коэнзим Q10, парацетамол, рифампицин, ретиноиды, сукральфат, колестирамин, феназон, ацитретин, витамин К, диуретики (хлорталидон и спиронолактон), аминоглутетимид, меркаптопурин, цизаприд, митотан, глюкагон, препараты женьшеня. Возможно увеличение антикоагулянтных свойств варфарина и повышение возможности кровотечений, если совместно с варфарином использовать такие препараты как нестероидные противовоспалительные средства, гепарин, производные пиразолона (включая фенилбутазон, сульфинпиразон), трамадол, декстропропоксифен, комбинацию кодеина и парацетамола, антиаритмические средства (включая амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), противомикробные и противогрибковые средства (включая хлорамфеникол, метронидазол, цефамандол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ко-тримоксазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, налидиксовую кислоту, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, аминосалициловую кислоту, бензилпенициллин, доксициклин. изониазид, неомицин, тетрациклины, азтреонам), глибенкламид, вальпроевая кислота, хинин, прогуанил, циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, комбинации виндезина или карбоплатина и этопозида, ифосфамида с месной, тамоксифен, флутамид, интерферон альфа (при хроническом гепатите С), интерферон бета, саквинавир, клофибрат, ципрофибрат, фенофибрат, гемфиброзил, циметидин, ловастатин, флувастатин, симвастатин, пирацетам, даназол. При совместном использовании с трициклическими антидепрессантами, фелбаматом, дизопирамидом, тербинафином, дипиридамолом, аллопуринолом, хлоралгидратом, аскорбиновой кислотой, ранитидином, токоферолом данные о взаимодействии неоднозначны. У пациентов с хроническим алкоголизмом, которые принимают дисульфирам, наблюдалось усиление действия варфарина. При совместном использовании с колестирамином уменьшается всасывание и биодоступность варфарина. При совместном использовании с тиклопидином имеются случаи повреждения печени. При совместном использовании с феназоном уменьшается уровень варфарина в плазме крови. При совместном использовании с фенитоином вначале повышается антикоагулянтная активность варфарина, а в последующем снижается. При совместном использовании с флуоксетином, витамином E, тразодоном есть сообщения об усилении эффектов варфарина. При совместном использовании с циклоспорином взаимно уменьшаются эффекты. При совместном использовании с эноксацином снижается клиренс R-изомера, (клиренс S-изомера не меняется). При совместном использовании с этакриновой кислотой усиливается диуретический эффект, гипокалиемия, так как из-за конкуренции за связывание с плазменными белками уровень активной (свободной) этакриновой кислоты увеличивается. При регулярном употреблении алкоголя возможно снижение эффектов варфарина, за счет индукции ферментов печени, но при повреждениях печени эффекты варфарина усиливаются. При приеме большого количества алкоголя возможно усиление воздействия варфарина.

При передозировке варфарином появляются носовые кровотечения, кровотечения из десен, длительное и сильное кровотечение при мелких поверхностных повреждениях, наличие крови в кале, моче, кровоизлияния в кожу, обильные менструальные кровотечения. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу или прекратить терапию на небольшой срок; при тяжелых кровотечениях необходимы переливания цельной крови, свежезамороженной плазмы, концентратов факторов протромбинового комплекса.

Варфарина натрия клатрат
Варфарин Никомед

Варфарин Никомед - Официальная инструкция

Состав
Активный компонент: Варфарин натрия 2,5 мг
Вспомогательные компоненты: лактоза, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин, повидон 30, магния стеарат.

Описание
Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянтное средство непрямого действия.

Код АТХ: В01АА03.

Фармакологические свойства
Варфарин блокирует в печени синтез витамин К зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 часа от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4-5 дней.

Фармакокинетика
Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S - варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Показания к применению
Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов

Противопоказания
Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение, беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности), тяжелые заболевания печени или почек, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, тромбоцитопения, пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием.

Беременность и лактация.
Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущей к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия) на 6-12 неделе беременности. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Препарат нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости.
Варфарин выводится с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время лактации.

Способ применения и дозы
Варфарин назначается 1 раз в сутки желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения: Перед началом терапии определяют Международное Нормализованное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.
Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/день (1-3 таблетки в день).
Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети:
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста - педиатра.
Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Если базовое значение MHO от 1,0 до 1,3. то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела.

II. Дни со 2 по 4, если значение MHO:

Прекратить введение препарата до достижения MHO < 3,5, затем возобновить лечение дозой на 20 % меньшей, чем предыдущая.

Пожилые люди:
Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью:
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.
Пациенты с почечной недостаточностью:
Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитониальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.
Плановые (элективные) хирургические вмешательства:
Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел "Передозировка").

Определить MHO за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1 - 5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:
- за 5 дней до операции, если MHO > 4,0
- за 3 дня до операции, если MHO от 3,0 до 4,0
- за 2 дня до операции, если MHO от 2,0 до 3,0

Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5 - 1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО> 1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочное действие
Очень часто: > 1/10 - кровоточивость.
Часто: >1/100, <1/10 - повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто: > 1/1 ООО, <1/100 - анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Редко: >1/10000, <1/1000 - эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.
Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов получающих варфарин. Из них 1,0 % классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25 % как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.
Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.
Некрозы. Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90 % случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приема препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то приема варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросколеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
Прочие. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов печени; холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи. Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Передозировка.
Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.
Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Схемы лечения при передозировке:

В случае незначительного кровотечения

> 20,0 или сильное кровотечение

Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов.

Взаимодействие с другими лекарственными веществами.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом. При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.
Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах. Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.
Эффект варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в том числе в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1 -2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.
Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например: Женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).
Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.
Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.
Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидон, циклоспорин. Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль (MHO) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2 - 3 недели от начала терапии.
Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата.
Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.
Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.
Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы. В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел "Способ применения и дозы").
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами (см. соответствующий раздел данной инструкции), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.
Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Форма выпуска
Таблетки по 2,5 мг; по 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. Часть этикетки прикреплена к флакону специальной липкой лентой, которая позволяет приподнимать этикетку. Инструкция по применению сделана в виде складывающегося листка, помещенного под подвижную часть этикетки, край инструкции фиксирован к флакону.

Срок годности
5 лет.
Не использовать по истечении срока годности.

Условия хранения
При температуре не выше 25° С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек
По рецепту.

Производитель
Никомед Дания АиС, Дания

Адрес производителя.
Nycomed Danmark ApS
Langebjerg 1 DK-4000 Roskilde Denmark
Никомед Дания АпС
Лангебьерг 1 ДК - 4000 Роскильде Дания

Адрес представительства в России /СНГ: 119048 Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1

Сравнить цены на Варфарин Никомед и заказать: