Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источн

Главная > Типовые бланки > Бланки и типовые формы > Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.09.2008 n 705)

Приложение 1
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 18 сентября 2008 г. N 705
Реквизиты организации
(учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое
освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
____________________________________________________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации
направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных
факторов)
Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 с
дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ
от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000 N 546,
постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695, приказом
Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.
По результатам психиатрического освидетельствования _______________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой
работы прошу выдать на руки обследуемому.
Начальник отдела кадров __________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"____" ___________ 200_ г.
Печать учреждения
--------------------------------
Для учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по прове

О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

от 7 сентября 2015 года N 170

О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

1) временное типовое положение о врачебной психиатрической комиссии медицинской организации по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (;

2) рекомендуемую форму бланка направления на обязательное психиатрическое освидетельствование (;

3) рекомендуемую форму решения врачебной психиатрической комиссии (;

4) рекомендуемую форму информированного добровольного согласия на обязательное психиатрическое освидетельствование (;

5) рекомендуемую форму отказа от обязательного психиатрического освидетельствования (;

6) рекомендуемую форму сообщения врачебной психиатрической комиссии (;

7) рекомендуемую форму запроса дополнительных сведений у территориальных медицинских организаций (;

8) рекомендуемую форму Журнала учета работы врачебной психиатрической комиссии (.

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, обслуживающих работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности:

1) провести работу по образованию во вверенных им медицинских организациях врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее - врачебные психиатрические комиссии):

а) принять меры по укомплектованию штатов учреждений соответствующими специалистами и приобретению медицинского оборудования, необходимого для проведения обязательного психиатрического освидетельствования;

б) провести мероприятия по получению лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей работы (услуги) по "психиатрическому освидетельствованию";

2) довести до сведения администраций обслуживаемых организаций порядок проведения обязательного психиатрического освидетельствования работников и рекомендуемую форму бланка направления на обязательное психиатрическое освидетельствование.

3) в срок до 30 ноября 2015 г. доложить в Управление здравоохранения Федерального медико-биологического агентства о проделанной работе по организации обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя руководителя Федерального медико-биологического агентства Е.Ю.Хавкину.

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 года N 170

Временное положение о врачебной психиатрической комиссии медицинской организации ФМБА России по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

1.1. Врачебная психиатрическая комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию (далее - освидетельствование) работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее - комиссия), является коллегиальным органом, образованным в целях определения противопоказаний для осуществления работниками отдельных видов деятельности и работ, связанных с источниками повышенной опасности.

1.2. Комиссия состоит из председателя, секретаря и членов комиссии из числа врачей - психиатров, психиатров-наркологов и профпатологов.

1.3. Персональный состав комиссии утверждается руководителем медицинской организации.

1.4. В своей деятельности комиссия руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и ФМБА России, приказами и распоряжениями руководителя медицинской организации, настоящим Положением.

2.1. Комиссия осуществляет полномочия по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников организаций, подлежащих обслуживанию в медицинской организации ФМБА России.

Комиссия имеет право:

3.1. Требовать от работника предоставления паспорта; направления работодателя или медицинской организации; медицинских документов (медицинской карты амбулаторного больного; справки из медицинских организаций психоневрологического и наркологического профилей по месту постоянной регистрации для работников, имеющих временную регистрацию и проживающих вне места постоянной регистрации); медицинского заключения по результатам предыдущего освидетельствования (при наличии); военного билета или приписного свидетельства (у военнообязанных).

3.2. Предлагать работнику, при невозможности принятия решения по результатам освидетельствования в амбулаторных условиях, прохождение обследования с последующим освидетельствованием в условиях стационара.

3.3. Запрашивать у медицинских организаций в установленном порядке дополнительные сведения о состоянии здоровья работника, с соответствующим извещением работника.

Работник имеет право:

4.1. Получать разъяснения по вопросам освидетельствования.

4.2. В случае несогласия с решением комиссии обжаловать его в установленном порядке.

5.1. Освидетельствование работников проводится в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695. иными действующими нормативно-правовыми документами, регламентирующими порядок обязательного психиатрического освидетельствования работников.

5.3. При определении медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, комиссия руководствуется соответствующим Перечнем. утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.93 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". иными действующими нормативными правовыми документами.

- перед предварительным медицинским осмотром;

- в дальнейшем, не реже 1 раза в 5 лет;

- в случае выявления признаков психических и поведенческих расстройств при оказании медицинской помощи работнику или в процессе периодического медицинского осмотра.

5.5. Работник представляет в комиссию документы, указанные в п.3.1 настоящего Положения .

5.6. Заседания комиссии организуются по мере необходимости.

5.7. Заседание комиссии проводит председатель (в его отсутствие - член комиссии, временно исполняющий его обязанности на основании приказа).

5.8. Отказ работника от прохождения освидетельствования регистрируется в журнале учета работы врачебной психиатрической комиссии.

5.9. Врач-специалист, проводящий освидетельствование работника в амбулаторных условиях, оформляет результаты осмотра в медицинской карте амбулаторного больного установленного образца, вносит в нее данные анамнеза, объективного осмотра, иные необходимые сведения, осуществляет назначение дополнительных и инструментальных методов исследования, по результатам которых устанавливает клинический диагноз.

5.10. При освидетельствовании работника в условиях стационара комиссия принимает решение на основании заключения врачебной комиссии, содержащего клинический диагноз.

5.11. В процессе освидетельствования в обязательном порядке проводятся:

Прочие осмотры и исследования, в том числе осмотр врача - психиатра-нарколога, экспериментально-психологическое исследование, экспресс-тест мочи на наличие психоактивных веществ проводятся по показаниям.

5.12. Комиссия выносит решение о годности (негодности) работника к осуществлению отдельных видов деятельности, а также работ в условиях повышенной опасности, указанных в направлении на освидетельствование, путем открытого голосования простым большинством голосов. Особое мнение члена комиссии (врача-специалиста) оформляется письменно в медицинской карте работника.

5.13. Решение и другие документы комиссии подписывают председатель врачебной комиссии (в его отсутствие - член комиссии, исполняющий его обязанности), секретарь и члены комиссии.

5.14. Решение комиссии выдается работнику под роспись в течение 3-х дней после его принятия. В этот же срок в адрес организации, направившей работника, высылается извещение о дате принятия врачебной комиссией решения и дате выдачи его работнику.

5.15. Решение комиссии фиксируется в медицинской карте работника.

5.16. Оформление всей документации комиссии осуществляет секретарь.

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 года N 170

Реквизиты организации,
направляющей на обязательное
психиатрическое освидетельствование

О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

Приказ ФМБА России от N 170 О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психи

Открыть полный текст документа

Документ недоступен на сайте

Данный документ доступен в коммерческой версии системы КонсультантПлюс. Вы можете купить систему или заказать ее бесплатную демонстрацию .

Для ознакомления с текстом данного документа можно обратиться в региональный информационный центр (РИЦ) Сети КонсультантПлюс. расположенный в Вашем городе/регионе.

Дополнительная информация к документу

Дополнительная информация к документу или его части по значку i (разъяснения, комментарии, судебная практика) представлена в коммерческой версии системы КонсультантПлюс.

На сайте возможность недоступна.

В коммерческой версии системы КонсультантПлюс представлены все редакции документа (в том числе с изменениями, не вступившими в силу):

- указан период действия редакции

- можно найти редакцию на определённую дату

- можно сравнить редакции друг с другом

На сайте не представлены редакции документа

Приказ №705 - Об организации обязательного психиатрического освидетельствования - Статьи

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 г. N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности" и во исполнение решения коллегии Департамента здравоохранения города Москвы от 3 апреля 2008 г. протокол N 3-3 (п. 4.1) приказываю:

1.1. Временную форму направления на психиатрическое освидетельствование (приложение 1).

1.2. Временную форму решения врачебной психиатрической комиссии (приложение 2).

1.3. Временную форму сообщения врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника (приложение 3).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов:

2.1. Приказом по управлению здравоохранения пересмотреть состав врачебных комиссий для проведения освидетельствования работников вышеуказанной категории с учетом обновления кадрового состава. Об исполнении доложить в Департамент здравоохранения города Москвы в срок до 01.11.2008.

2.2. Освидетельствование работников проводить в точном соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источникам повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 г. N 695.

3. Руководителям учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, обеспечить направление на психиатрическое освидетельствование работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда (в соответствии с приложением 1).

4. Начальнику управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы Ш.М. Гайнулину, главному психиатру Департамента здравоохранения города Москвы В.Н. Козыреву обеспечить организационно-методическое руководство деятельностью врачебных комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы С.В. Полякова.

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 18 сентября 2008 г. N 705

____________________________________________________________ года рождения, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________, в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов) Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 с дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000 N 546, постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695, приказом

Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83. По результатам психиатрического освидетельствования _______________________ (фамилия, инициалы) ___________________________________________________________________________ решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому.

<*> Для учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 18 сентября 2008 г. N 705

Врачебно-психиатрическое освидетельствование

При прохождении врачебно-психиатрической комиссии для получения медицинского заключения по результатам обязательного психиатрического освидетельствование с собой необходимо иметь:

• удостоверение личности (паспорт или временное удостоверение личности гражданина РФ);
• направление от работодателя с указанием вредных производственных факторов и видов работ;

Скачать бланк направления на психиатрическое освидетельствование Вы можете здесь .

• при прохождении врачебной комиссии могут быть запрошены дополнительные медицинские документы.

Проведение психиатрического освидетельствования регламентируется:

• Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 г. № 377 "О реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ;
• Постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 г. N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности, а также работающими в условиях повышенной опасности" .

У администратора необходимо оформить медицинскую карту, заполнить информированное согласие на оказание услуг по психиатрическому освидетельствованию и оплатить прохождение комиссии. Обязательное условие для принятия решения врачебной комиссией является проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) и осмотр врачом психиатром.

Заключение о допуске к работе по результатам психиатрического освидетельствования оформляется врачебной комиссией.

Скачать бланк заключения психиатрического освидетельствования Вы можете здесь .

Направление на психиатрическое освидетельствование образец - Общая информация

Но большая ответственность на работодателе лежит, если в штате компании или предпринимателя трудятся работники. Перед проведением периодического осмотра работодатель его уполномоченный представитель обязан вручить лицу, направляемому на периодический осмотр, направление на периодический медицинский осмотр, оформленное в соответствии с пунктом 8 настоящего Порядка. Виды медицинских осмотров, документы, порядок проведения и т. И ошибочно полагать, что кадровый учет и кадровую отчетность в этом случае вести не нужно. Оригинал заявления работника о приеме на работу. Кроме того, эксперты нашего учреждения часто выступают консультантами работников судебных органов при создании решения суда, которое выносится на основании медицинского психиатрического освидетельствования. Изменения вносятся на первой странице: одной чертой зачеркивается старая информация и записывается измененная. При явно выраженных психических аберрациях повторное медицинское психиатрическое освидетельствование не проводится, поскольку психическое состояние субъекта вряд ли изменится. Федеральный закон от 30. Любые изменения и дополнения вносятся в специальную. которая помещается в личное дело перед личным листком по учету кадров.

Также вы можете ознакомиться со следующими документами. В соответствии со статьей 26 Трудового кодекса РБ будущий работник обязан предоставить следующие документы перед подписанием.

Обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя Статья 212 Трудового кодекса Российской Федерации. Медицинская организация в 10-дневный срок с момента получения от работодателя поименного списка но не позднее чем за 14 дней до согласованной с работодателем даты начала проведения периодического осмотра на основании указанного поименного списка составляет календарный план проведения периодического осмотра далее - календарный план. Для использования в профессиональной деятельности судей судов общей юрисдикции, других категорий юристов, преподавателей и студентов юридических вузов. Логично будет выдать работникам направления в момент ознакомления с календарным планом проведения медосмотра. Работники, занятые: на тяжелых работах; на работах с вредными и или опасными условиями труда в том числе на подземных работах ; на работах, связанных с движением транспорта; Работники, организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений, а также некоторых других организаций в целях охраны здоровья населения. - проходят обязательные предварительные и периодические для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные медицинские осмотры ст. Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Его утверждает руководитель компании. Сложности в получении данных диспансерного надзора решаются комиссией медицинского психиатрического освидетельствования путем проведения обследования в спец.

Для лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание к ФМБА России, паспорт здоровья работника не оформляется. В случаях затруднения определения профессиональной пригодности работника в связи с имеющимся у него заболеванием и с целью экспертизы профессиональной пригодности медицинская организация направляет работника в центр профпатологии или специализированную медицинскую организацию, имеющую право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией и профессиональной пригодности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

К некоторым видам деятельности применяют дополнительные виды исследования, например, взятие функциональных проб на наличие того или иного заболевания, по результатам которых оценивается состояние психики обследуемого субъекта. Центр профпатологии на основании письменного запроса медицинской организации, с которой работодателем заключен договор на проведение предварительных и или периодических осмотров, передает в 10-дневный срок со дня поступления запроса указанной медицинской организации медицинские карты работников. В нем следует: - указать период проведения медосмотра работников; - перечислить работников, которым нужно пройти медосмотр. В состав личного дела входят следующие документы: Внутренняя опись документов личного дела. Ответ на вопрос за 5 минут гарантируется авторам VIP-вопросов.

Как Правильно Организовать Психиатрическое Освидетельствование? Новгородский учебно-деловой центр

Как Правильно Организовать Психиатрическое Освидетельствование?

Добрый день!
У меня вопрос по поводу Постановления Правительства от 23.09.2002 №695. У нас в организации есть водители внутреннего транспорта, которые проходят как предварительный, так и периодический, ну и предрейсовые медосмотры. Согласно приказу № 302н имеется полный комплект документов по медосмотрам. Но согласно Постановления №695 водители должны раз в 5 лет проходить обязательное психиатрическое освидетельствование. Подскажите как это правильно нужно организовать, образец направления, образец заключения и какое обследование должен пройти работник? Достаточно ли заключение врача-нарколога, врача – психиатра при периодических(предварительных) медосмотрах? Или нужен совершенно другой договор, отличный от договора на периодические медосмотры? В вашей группе, к сожалению, исчерпывающего ответа на мой вопрос я не нашла. есть информация о Постановлении №695, но как правильно все работает, мне не совсем понятно. Спасибо.

«Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ (в редакции от 05.10.2015)

Статья 212. Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда
Работодатель обязан обеспечить:
— в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, организовывать проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров, других обязательных медицинских осмотров, обязательных психиатрических освидетельствований работников, внеочередных медицинских осмотров, обязательных психиатрических освидетельствований работников по их просьбам в соответствии с медицинскими рекомендациями с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка на время прохождения указанных медицинских осмотров, обязательных психиатрических освидетельствований;

Это абсолютно иной документ от Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н.

Как мне сообщили в местном психдиспансере — надзорные органы любят проверять исполнение данной обязанности работодателя.

Психиатрическое освидетельствование, в данном случае, осуществляется комиссией врачей-психиатров. Данный тип услуги закрепляется договором с медицинским учреждением. Сумма освидетельствования разница в пределах 1500 рублей за человека.

Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 (в редакции от 25.03.2013) «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности»

4. Освидетельствование работника проводится врачебной комиссией, создаваемой органом управления здравоохранением (далее именуется — комиссия).
5. Освидетельствование работника проводится не реже одного раза в 5 лет.
6. Работник для прохождения освидетельствования представляет выданное работодателем направление, в котором указываются вид деятельности и условия труда работника, предусмотренные Перечнем.
Одновременно работником предъявляется паспорт или иной заменяющий его документ, удостоверяющий личность.
7. Освидетельствование работника проводится в срок не более 20 дней с даты его обращения в комиссию.
В целях освидетельствования комиссия вправе запрашивать у медицинских учреждений дополнительные сведения, о чем работник ставится в известность.
Комиссия принимает соответствующее решение в течение 10 дней после получения дополнительных сведений.
8. При прохождении освидетельствования работник может получать разъяснения по вопросам, связанным с его освидетельствованием.
9. Комиссия принимает решение простым большинством голосов о пригодности (непригодности) работника к выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности), указанного в направлении на освидетельствование.
Решение комиссии (в письменной форме) выдается работнику под роспись в течение 3 дней после его принятия. В этот же срок работодателю направляется сообщение о дате принятия решения комиссией и дате выдачи его работнику.

Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 (в редакции от 23.09.2002) "О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вместе с «Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности»)

Скачайте форму направления и адаптируйте её под Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 № 377.

Также посмотрите Приказ Министерства здравоохранения московской области от 24.04.2008 № 208 «Об организации обязательного психиатрического освидетельствования работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности», в нём указана примерная форма заключения и т.п.

На вопрос ответил Антон Жуков.
Источник:Блог-инженера.рф