Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа false

Международная диабетическая федерация, 2005

Рабочая группа по клиническим руководствам

Международная диабетическая федерация (МДФ) (International Diabetes Federation) основана в 1950 г. В нее входят более 190 диабетических ассоциаций из 150 стран мира. Штаб-квартира находится в Брюсселе.

Международная диабетическая федерация, 2005

Рабочая группа по клиническим руководствам

Международная диабетическая федерация (МДФ) (International Diabetes Federation) основана в 1950 г. В нее входят более 190 диабетических ассоциаций из 150 стран мира. Штаб-квартира находится в Брюсселе.

Данное руководство предназначено для стран с различным уровнем обеспечения ресурсами, поэтому содержит рекомендации для оказания: 1) стандартной помощи — основанной на доказательствах, экономической эффективности и предназначенной для большинства стран с хорошо развитой структурой и финансированием службы здравоохранения; 2) минимальной помощи — направленной на достижение основных целей ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) в странах с очень ограниченными ресурсами; 3) всесторонней помощи — предоставляется в странах со значительными ресурсами. В данном сокращенном варианте руководства представлены отдельные разделы и только рекомендации по оказанию стандартной помощи.

I. Скрининг и диагноз

1. Службе здравоохранения необходимо принять решение о целесообразности осуществления программы по выявлению лиц с недиагностированным СД. Это решение должно основываться на распространенности недиагностированного СД и наличии необходимых ресурсов для выполнения программы и лечения выявленных больных СД. Не рекомендуется проводить всеобщий скрининг для выявления лиц с недиагностированным СД. Такие программы должны охватывать пациентов группы высокого риска, выявленных при оценке факторов риска.

2. В рамках программ по выявлению СД необходимо измерять уровень глюкозы в плазме крови, желательно натощак.

У людей с уровнем глюкозы в плазме крови натощак >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <7,0 ммоль/л (<126 мг/100 мл) необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

3. В случаях, когда при рациональном скрининге уровень глюкозы в плазме крови при случайном определении составляет >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <11,1 ммоль/л (<200 мг/100 мл), следует определить ее уровень натощак или провести ПТТГ.

4. В целях диагностики СД необходимо использовать критерии ВОЗ [1]2 (1999 г.), в том числе важно не ставить диагноз СД на основании данных единственного лабораторного исследования, если отсутствуют симптомы.

5. Больным, у которых СД выявлен в результате скрининга, необходимо лечение и соответствующий уход.

В данном руководстве не рассматривается гипергликемия более низкой степени, выявленная при скрининге.

Скрининг на СД 2-го типа оказывает большое влияние на здоровье человека, повседневную клиническую практику и политику в области здравоохранения. Раннее выявление и лечение СД кажется оправданным с точки зрения минимизации числа осложнений, однако в настоящее время отсутствуют прямые доказательства пользы такого подхода для отдельного пациента. Несмотря на отсутствие прямых доказательств, сегодня проводится скрининг для раннего выявления СД, и он рекомендован рядом организаций разных стран мира.

Решение о целесообразности программы по выявлению СД должно приниматься с учетом [2]:

эпидемиологических данных — распространенности недиагностированного СД 2-го типа;

системы здравоохранения — возможности проводить скрининг, обеспечивать лечение выявленных больных СД и осуществлять программы по профилактике среди лиц группы высокого риска развития СД;

населения — приемлемости и вероятности внедрения программы скрининга;

экономических данных — расходов системы здравоохранения и индивида на раннее выявление СД и относительной экономической эффективности раннего выявления по сравнению с улучшением методов лечения людей с уже диагностированным СД.

СД сопровождается развитием ряда тяжелых осложнений, что приводит к снижению качества жизни и повышению преждевременной смертности. Одной из предлагаемых стратегий для уменьшения этого бремени является раннее выявление и лечение больных СД.

СД 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза СД у более чем половины пациентов отмечаются одно или несколько осложнений [3].

Частота случаев ретинопатии на момент постановки диагноза СД составляет 20–40% [4, 5]. Поскольку развитие ретинопатии связано с длительностью течения СД, было подсчитано, что начало развития СД 2-го типа может отмечаться даже за 12 лет до установления клинического диагноза [4].

Процент пациентов с неустановленным диагнозом среди больных СД 2-го типа составляет от 30 до 90%. В целом, данные из таких различных стран, как Монголия [6] и Австралия [7], свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: 80% –– в Тонге [8] и 60–90% — в Африке [9–11]. Однако в США их только 30% [12].

Несмотря на значительное количество данных, свидетельствующих о пользе нормализации уровня глюкозы в крови, артериального давления и контроля уровня липидов крови при СД 2-го типа, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых изучалась потенциальная польза ранней диагностики СД при скрининге в отношении исходов заболевания. Имеются только ограниченные непрямые доказательства, указывающие на пользу раннего выявления СД.

Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) в момент постановки диагноза может заменить информацию о длительности течения СД. Ретроспективный анализ в рамках исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показал, что частота последующего развития осложнений связана с уровнем ГПН в момент включения в исследование [14]. В группе с начальным уровнем ГПН <7,8 ммоль/л (<140 мг/100 мл) частота всех основных конечных точек (исходов СД) была значительно ниже по сравнению с группой с уровнем ГПН >10,0 ммоль/л (>180 мг/100 мл), а также отмечалась более низкая смертность, обусловленная СД, и частота инфаркта миокарда по сравнению с группой с уровнем ГПН от 7,8 до <10,0 ммоль/л (от 140 до <180 мг/100 мл). Эти данные указывают на пользу медицинского вмешательства при более низком уровне ГПН или на более ранней стадии развития СД.

При скрининге на СД можно также выявить лиц с более низкой степенью гипергликемии, которым могут помочь меры, направленные на предотвращение или замедление развития СД, а также на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Окончательный выбор стратегии зависит от имеющихся ресурсов и соотношения между показателем чувствительности (процент лиц с СД, имеющих положительный результат при скрининге), специфичности (процент лиц без СД, имеющих отрицательный результат при скрининге) и процентом людей в популяции с положительным результатом при скрининге, которым необходимо проведение дальнейших диагностических исследований.

Большинство стратегий скрининга включает оценку риска и измерение уровня глюкозы плазмы крови, которые определяют последовательно или одновременно. После скрининга для постановки диагноза проводят диагностические исследования (определение ГПН и/или ПТТГ). Имеется подробный обзор различных вариантов скрининга [2, 17]. При комбинированных стратегиях скрининга чувствительность и специфичность составляют около 75%, при этом около 25% населения необходимо проведение дальнейших диагностических исследований. Лицам с отрицательным результатом при скрининге следует провести повторное исследование через 3–5 лет. Им также необходимо рекомендовать изменение образа жизни для минимизации риска развития СД.

Хотя применимость определения глюкозы в моче в качестве скринингового теста на наличие недиагностированного СД ограничена в связи с низкой чувствительностью (21–64%) [17], специфичность высокая (>98%), поэтому его применение возможно в условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения, когда нет возможности проведения других исследований.

После положительного результата скрининга необходимо провести диагностические исследования. К ним может относиться или подтверждение уровня ГПН (>7,0 ммоль/л или >125 мг/100 мл), или ПТТГ. В различных странах используют диагностические критерии СД, принятые ВОЗ [1] и Американской диабетической ассоциацией (АДА) [18].

II. Показатели контроля глюкозы

1. Объяснить больным СД, что поддержание уровня гликозилированного гемоглобина A1с (HbA1с) ниже 6,5% (в соответствии со стандартами исследования DCCT — Diabetes Control and Complications Trial) должно снизить риск развития осложнений.

2. Оказывать пациентам помощь в вопросах изменения образа жизни и обучения и титровать дозу лекарственных средств до достижения уровня HbA1с ниже 6,5% (если это желательно и возможно) или еще ниже (если это легко достижимо).

3. Объяснить тем пациентам, у кого нельзя достичь целевого уровня HbA1с, что любое снижение уровня HbA1с принесет пользу.

4. Иногда следует повысить целевой уровень для больных, принимающих препараты инсулина или сульфонилмочевины, у которых достижение более низких целевых уровней может повысить риск эпизодов гипогликемии, что может представлять особую проблему для людей с другими соматическими или психическими нарушениями.

5. Эквивалентные целевые значения для уровня глюкозы в плазме капиллярной крови: <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл) перед едой и <8,0 ммоль/л (<145 мг/100 мл) через 1–2 ч после еды.

Большинство современных лабораторий предпочитают измерять уровень глюкозы в плазме крови. Измерение глюкозы цельной крови дает более низкие показатели в связи с объемом, занимаемым гемоглобином. Тест-полоски для определения глюкозы в капиллярной крови калибруют для получения результатов в виде уровня глюкозы в плазме или цельной крови (следует свериться с инструкциями к измерительному прибору).

В рамках исследования UKPDS установлено большое значение контроля уровня глюкозы в профилактике сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа. В связи с этим встает вопрос о желательном целевом уровне глюкозы. В идеальных условиях таким уровнем был бы «нормальный», однако если лечебные изменения образа жизни и медикаментозная терапия не оптимальны в отношении эффективности и побочных эффектов, влияющих на качество жизни, или же данные меры лечения дорогостоящие, тогда необходим определенный компромисс (при индивидуальном подходе и с учетом ресурсов системы здравоохранения). Показатели, используемые для контроля уровня глюкозы в крови (HbA1с), описаны в разделе «Клинический мониторинг» (за исключением мер самоконтроля, которые в сокращенном варианте руководства опущены). В данном разделе рассматриваются целевые уровни.

Данные о целевых уровнях контроля редко являются предметом изучения в рандомизированных клинических исследованиях. Однако для определения целей может быть информативен эпидемиологический анализ в исследовании UKPDS [1]. Остальные данные обычно получают при проведении когортных или поперечных эпидемиологических исследований [2, 3]. Хотя целевые уровни установлены рядом организаций (включая АДА [4, 5] и МДФ [6]), а также в руководствах по СД 2-го типа, подготовленных NICE (Национальный институт клинического мастерства, Великобритания — National Institute for Clinical Excellence) [7] и Канадской диабетической ассоциацией [8], их редко обосновывали в виде формального обсуждения данных литературы. Тем не менее, рекомендации в значительной степени согласуются между собой. В руководстве NICE по СД 1-го типа рекомендации тщательнее обоснованы и хотя касаются преимущественно профилактики микрососудистых осложнений, доказательства в отношении предотвращения поражения артерий у людей с СД 1-го типа можно экстраполировать и на больных с СД 2-го типа [9].

В исследовании UKPDS установлено, что эффективного контроля уровня глюкозы можно достичь, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания; это совпадает с данными многих клинических исследований. Целевые значения для контроля глюкозы для профилактики поражения артерий (например, NICE [9] или Европейской группы политики по вопросам диабета [6]) ниже, чем устанавливаемые для предупреждения микрососудистых осложнений. Таким образом, для большинства людей с СД 2-го типа основное значение имеет установление целевых уровней для устранения риска поражения артерий.

Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем HbA1с и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, даже в пределах нормального диапазона значений HbA1с [10]. Это позволяет предположить, что желательно достижение нормальных или даже нижних значений нормы, если это возможно при разумной затрате усилий и средств. Однако такие значения практически никогда не достигаются при клинических исследованиях лекарственных препаратов. Ясно только, что риск поражения артерий у больных СД (по данным UKPDS) снижается при уровне HbA1с 5,5% (по сравнению с нормальным уровнем <6,1%); это самый низкий уровень HbA1с, который был достигнут в течение определенного времени у значительной группы пациентов в данном исследовании. В исследовании UKPDS применение гипогликемизирующих средств характеризовалось высокой экономической эффективностью [11], и поэтому уровень HbA1с 6,5% рекомендован в руководствах NICE по СД 1-го [9] и 2-го [7] типа в качестве целевого уровня.

При самоконтроле перевести эти значения в уровни, определяемые в капиллярной крови (при калибровке прибора для цельной крови или плазмы), достаточно сложно. Обычно в качестве верхнего уровня ГПН берут 5,5 ммоль/л (100 мг/100 мл), который затем приравнивают к уровню HbA1с 6,1% (по стандартам DCCT).

Приводятся также доводы в пользу определения целевого постпрандиального уровня глюкозы в крови.

III. Клинический мониторинг

1. Проводить мониторинг контроля уровня глюкозы в крови с помощью высокоточных методов определения уровня HbA1с через каждые 2–6 мес, в зависимости от уровня и стабильности контроля глюкозы в крови, а также изменений в проводимом лечении.

2. Сообщать о всех результатах определения HbA1с в соответствии со стандартами исследования DCCT, пока не будут внесены изменения в стратегию лечения, согласованные на международном уровне.

3. Обеспечить измерение HbA1с по месту оказания помощи больным СД или в лабораториях перед клинической консультацией.

4. Информировать о результате измерения HbA1с больного СД. Возможно, что в некоторых группах пациентов практичнее пользоваться термином «A1c».

5. Проводить соответствующие альтернативные измерения в случаях, когда использование методов определения HbA1с не оправдано в связи с наличием гемоглобинопатии или нарушения обмена гемоглобина.

6. Не использовать определение фруктозамина в качестве рутинной замены измерению HbA1с; но этот метод может быть полезен в случае, когда определение HbA1с не информативно.

7. В основном, по месту лечения пациента не рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы плазмы в капиллярной крови в случайно выбранное время дня.

При сахарном диабете 2-го типа со временем отмечается повышение степени гипергликемии и поражение органов при контролируемой гипергликемии. Потому необходим мониторинг ее уровня. Некоторые исследования могут проводиться самим больным СД, некоторые — по месту его лечения, а некоторые — в специализированных лабораториях.

В целом этот аспект подробно не рассматривается в основных национальных руководствах, за исключением руководства NICE по СД 1-го типа (2004 г.) [1]. Его можно считать применимым в отношении рекомендуемых методов мониторинга в стационарных и амбулаторных условиях, в особенности для людей, которым необходима инсулинотерапия. В других руководствах, а также стандартах АДА [2] уделяется внимание количественному определению HbA1с для мониторинга уровня глюкозы в стационарных/амбулаторных условиях.

Центральная роль количественного определения HbA1с преимущественно обусловлена его значением в отчетах исследований основных исходов (DCCT [4] и UKPDS [5]). Они предоставили клиницистам основной метод определения риска развития осложнений в зависимости от контроля глюкозы в крови конкретного человека [6] и указали на необходимость определения HbA1с в случае доступности (в том числе финансовой) такого исследования. Исследования, выполняемые в лабораториях и по месту лечения, являются точными и правильными, если их соответствующим образом контролируют и адаптируют к международным стандартам. Однако имеется ряд вопросов в отношении опубликованных результатов, в том числе проблем, связанных с самим гемоглобином (структурные и обменные нарушения [7]) и с использованием абсолютного стандарта количественного анализа. В связи с этим рекомендуется использовать, по возможности, количественный анализ, на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии, для определения фракций гемоглобина.

Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения больных СД. Если нет возможности определения HbA1с, часто рекомендуют в качестве замены определять уровни глюкозы в установленное время. В последние годы стал доступен непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, но доказательная база в отношении его применения, в особенности у людей с СД 2-го типа, пока недостаточна.

IV. Контроль уровня глюкозы: терапия пероральными средствами

1. Терапию пероральными гипогликемизирующими препаратами следует начинать в случаях, когда одно лишь изменение образа жизни не позволяет поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне (см. «Показатели контроля глюкозы»). Оказывать помощь в изменении образа жизни на протяжении всего времени применения данных лекарственных средств. Рассматривать начало лечения пероральным сахароснижающим средством или каждое повышение его дозы в качестве пробных, контролируя реакцию на лечение через каждые 2–6 мес.

2. Начинать лечение следует с метформина (за исключением случаев, когда имеются признаки нарушения функции почек), титруя дозу в течение первых недель лечения для снижения риска отмены препарата в связи с развитием побочных явлений со стороны пищеварительного тракта.

Регулярно контролировать функцию почек, включая оценку риска значительного нарушения их функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2) у людей, принимающих метформин.

3. Применять производные сульфонилмочевины в случаях, когда прием метформина неэффективен для поддержания концентрации глюкозы в крови на целевом уровне, или назначать препараты сульфонилмочевины в качестве варианта препарата первой линии лицам без избыточной массы тела.

Выбирать недорогие лекарственные средства, но соблюдать осторожность в случаях, когда у пациента возможно развитие гипогликемии, в том числе из-за нарушения функции почек.

Провести обучение больного и, в соответствующих случаях, обучение самоконтролю для предупреждения последствий развития гипогликемии.

При проблематичности соблюдения пациентом режима лечения возможным вариантом терапии может быть назначение производных сульфонилмочевины для применения 1 раз в сутки.

Быстродействующие средства, повышающие секрецию инсулина, могут быть полезны в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины у некоторых инсулинчувствительных пациентов с гибким образом жизни.

4. Применять агонисты γ -рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором (PPAR- γ ) (тиазолидиндионы) в случаях, когда концентрация глюкозы не контролируется на целевом уровне. Назначать агонисты PPAR- γ дополнительно к приему:

• метформина, в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины;

• производных сульфонилмочевины, при непереносимости метформина;

• метформина в комбинации с производными сульфонилмочевины.

Не забывать о сердечной недостаточности как противопоказании к применению тиазолидиндионов, а также предупредить пациента с СД о возможности развития выраженного отека.

5. В качестве варианта дополнительного лечения использовать ингибиторы α -глюкозидазы. Они также могут иметь значение для людей с непереносимостью других видов медикаментозного лечения.

6. Поэтапно повышать дозы препаратов и присоединять другие гипогликемизирующие средства, с короткими интервалами, до достижения целевых уровней контроля глюкозы. В случае частого ухудшения состояния, несмотря на принятые меры, рассмотреть целесообразность проведения инсулинотерапии на более раннем этапе лечения.

В разделе «Показатели контроля глюкозы» обсуждаются доказательства того, что повышенные уровни глюкозы в крови могут привести к различным формам поражения сосудов. Изменение только образа жизни может обеспечить контроль глюкозы крови на безопасном целевом уровне лишь у небольшого числа больных СД и, как правило, только в течение ограниченного времени после постановки диагноза. Поэтому необходимо дополнительное проведение медикаментозной терапии в виде приема пероральных сахароснижающих средств, терапии инсулином для инъекций или их комбинации.

В последнее время опубликован ряд систематических обзоров доказательной медицины, в которых рассматривается применение гипогликемизирующих средств [1–4]. В них практически всегда опираются на исследование UKPDS при заключении о том, что снижение уровня глюкозы посредством пероральных препаратов эффективно защищает от сосудистых осложнений [5]. Также сделан вывод о том, что данные, полученные в субисследовании UKPDS у лиц с избыточной массой тела [6] о более эффективном предотвращении поражения артерий при лечении метформином, свидетельствуют в пользу первоочередного применения этого лекарственного средства у всех лиц с избыточной массой тела и СД 2-го типа, а возможно и у всех больных СД 2-го типа.

В обзорах указывается, что результаты исследования UKPDS подтверждают, в частности, что гипергликемия у людей с СД является прогрессирующим состоянием в связи с нарастающим поражением β -клеток поджелудочной железы. Поэтому необходим постоянный мониторинг и поэтапное повышение доз препаратов для поддержания целевых уровней контроля глюкозы. В руководстве NICE [2] обращено внимание на проблему соблюдения пациентом режима лечения при терапии несколькими лекарственными средствами (в особенности потому, что пациенты часто могут принимать гиполипидемические, антигипертензивные и другие средства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы) и высказано предположение, что при многих ситуациях лекарственные средства, предназначенные для применения 1 раз в сутки, могут иметь определенные преимущества.

В обзорах по эффективности гипогликемизирующих препаратов сделан вывод о том, что она в целом сходна у средств различных классов, за исключением ингибиторов α -глюкозидазы, которые могут быть менее эффективными производных сульфонилмочевины [1, 2, 7]. Другие данные указывают на то, что в этом отношении натеглинид — быстродействующее средство, повышающее секрецию инсулина, — также менее эффективен.

Обнаружено, что два имеющихся агониста PPAR- γ (тиазолидиндионы), будучи такими же эффективными, как метформин и производные сульфонилмочевины в снижении уровня глюкозы в крови, оказывают и другие положительные эффекты на факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но характеризуются смешанным действием в отношении липопротеинов [8–10]. К указанным положительным эффектам относят снижение выраженности воспаления сосудов, улучшение относительно выведения альбумина, артериального давления, эндотелиальных факторов и факторов свертывания крови, а также повышение чувствительности к инсулину. К моменту написания обзора отсутствовали исследования, подтверждающие, что указанные эффекты благоприятно влияют на исходы оценки состояния здоровья. Однако по сравнению с метформином некоторые из эффектов в качественном отношении сходны по своему характеру, но в количественном — более выражены. В систематических обзорах по ингибиторам α глюкозидазы не обнаружено оснований для того, чтобы рекомендовать их преимущественное применение по сравнению с менее дорогостоящими и лучше переносимыми лекарственными средствами [1, 2, 7].

Молочнокислый ацидоз является редким осложнением (порой фатальным) терапии метформином у пациентов с нарушением функции почек. Очень часто отмечается непереносимость метформина со стороны пищеварительного тракта, в особенности при использовании в высоких дозах и при быстром их повышении при титрации. Известно, что применение некоторых производных сульфонилмочевины, в частности глибенкламида, ассоциируется с тяжелой формой гипогликемии, которая в редких случаях может приводить к смертельному исходу, как правило, при сочетании с нарушением функции почек. Тиазолидиндионы могут вызвать задержку жидкости в организме, и их применение противопоказано при наличии сердечной недостаточности высокой степени тяжести [11].

Генерические препараты метформина и производных сульфонилмочевины реализуются по очень низкой цене. Тиазолидиндионы являются относительно новыми лекарственными средствами и также имеют достаточно высокую стоимость.

V. Контроль уровня глюкозы: инсулинотерапия

1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и мер по изменению образа жизни не удалось поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне (см. «Показатели контроля глюкозы»).

После начала инсулинотерапии продолжать оказание помощи в мерах по изменению образа жизни. Во всех случаях рассматривать начало инсулинотерапии или каждое повышение дозы препарата в качестве опытных, регулярно контролируя реакцию на лечение.

2. После постановки диагноза СД объяснить больному, что инсулинотерапия является одним из возможных вариантов, которые могут способствовать лечению при СД, и может оказаться, что данный метод лечения является лучшим и, в конечном счете, необходимым способом поддержания контроля глюкозы крови, в особенности в течение длительного времени.

3. Проводить обучение пациента, в том числе в отношении контроля образа жизни и соответствующих мер самоконтроля. Объяснить больному, что начальные дозы инсулина являются низкими из соображений безопасности, но предполагается, что необходимая окончательная доза составит 50–100 ЕД/сут.

Начинать инсулинотерапию до развития недостаточного контроля глюкозы, как правило, при повышении уровня HbA1с (по стандарту DCCT) до >7,5% (при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала базисной инсулинотерапии дополнительно продолжать терапию производными сульфонилмочевины. Также можно продолжать лечение ингибиторами α -глюкозидазы.

• базальный инсулин 1 раз в сутки, например, инсулин детемир, инсулин-гларгин или нейтральный протамин-инсулин Хагедорна (НПХ) (при лечении последним выше риск развития гипогликемии), или

• предварительно смешанный инсулин (двухфазный инсулин) 2 раза в сутки, в особенности при более высоком уровне HbA1с, или

• многократные ежедневные инъекции (инсулина короткого действия для применения перед приемами пищи и базального инсулина) в случаях недостаточно оптимального контроля глюкозы при использовании других схем лечения, или когда желателен гибкий график приема пищи.

5. Начинать терапию инсулином с использованием схемы самостоятельной титрации дозы (повышение дозы на 2 единицы через каждые 2 дня) или посредством контакта пациента с медицинским работником 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и перед основным приемом пищи — <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл); в случаях, когда такой уровень недостижим, следует проводить мониторинг в другое время суток для определения особенностей неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови.

6. Медицинским работникам следует продолжать оказывать помощь пациенту по телефону до момента достижения целевых уровней (см. «Показатели контроля глюкозы»).

7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного использования) или шприцы/флаконы в соответствии с выбором пациента.

8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.

Обоснование применения гипогликемизирующих препаратов с титрацией дозы для достижения целевых уровней глюкозы – см. раздел по терапии пероральными средствами. При естественном развитии СД 2-го типа отмечается прогрессирующая недостаточность β -клеток поджелудочной железы, поэтому инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации помогает сохранять контроль глюкозы крови.

В руководствах, основанных на принципах доказательной медицины, где рассматривается применение инсулина при СД 2-го типа [1–3], уделяется внимание данным исследования UKPDS о том, что инсулин был в числе тех антидиабетических средств, которые (при их рассмотрении в совокупности) приводили к уменьшению сосудистых осложнений по сравнению с «традиционной» терапией [4]. Со времени указанного исследования значительно расширились варианты методов инсулинотерапии (новые препараты, методы доставки в организм). В обзоре доказательных данных, подготовленном NICE, выявлена тенденция к менее высокой рейтинговой оценке качества исследований более старых лекарственных препаратов, в то время как растет количество данных по исследованию новых аналогов инсулина [1]. В канадском руководстве, опубликованном в 2003 г. приведены показания для применения аналогов инсулина в связи с постпрандиальными колебаниями уровня глюкозы, риском гипогликемии и увеличением массы тела [2]. В недавно проведенном метаанализе выявлены веские доказательства развития менее выраженной гипогликемии при применении инсулина-гларгина по сравнению с инсулином НПХ [5]. Инсулин-гларгин был предметом рассмотрения в специальном руководстве NICE [6], в котором давались и рекомендации для его применения в случаях, когда отмечается достаточный эффект при инъекции 1 раз в сутки или когда применение инсулина НПХ привело к симптомам гипогликемии. Позже опубликованы другие исследования аналогов инсулина или сравнения аналогов базального инсулина и фиксированных смесей [7, 8]. Полученные данные позволяют предположить, что аналоги базального инсулина имеют преимущество по сравнению с инсулином НПХ относительно составных конечных точек (HbA1с + гипогликемия) при одинаковом благоприятном действии двухфазных аналогов и базальных аналогов при совместном рассмотрении случаев высокого уровня HbA1с, гипогликемии и увеличения массы тела. Риск развития гипогликемии выше при применении инсулина, чем любого из средств, повышающих его секрецию.

Имеются данные в пользу применения инсулина в комбинации с метформином, средствами, повышающими секрецию инсулина (производными сульфонилмочевины), метформином в сочетании с производными сульфонилмочевины (отсутствуют данные метаанализа), ингибиторами α -глюкозидазы, тиазолидиндионами [2, 9]. В обзоре NICE установлено, что при инсулинотерапии в комбинации с применением метформина отмечается улучшение контроля глюкозы в крови, массы тела и снижение риска развития гипогликемии; данные об улучшении контроля глюкозы при приеме производных сульфонилмочевины дополнительно к проведению инсулинотерапии недостаточно убедительны [1]. Неконтролируемые наблюдения, проведенные после указанного обзора, свидетельствуют в пользу такого предположения, в особенности при комбинации пероральных гипогликемизирующих средств с терапией базальными инсулинами [10]. Пока нет результатов исследований основных исходов СД при комбинации инсулинотерапии с быстродействующими средствами, повышающими секрецию инсулина, или с тиазолидиндионами.

В Кокрановском обзоре, который включал данные 45 рандомизированных клинических исследований с 2156 участниками, не выявлено различий в контроле метаболизма или эпизодов гипогликемии между человеческим и животным инсулинами [11]. Однако отсутствуют рандомизированные клинические исследования высокого качества, в которых уделено должное внимание изучению исходов, ориентированных на пациентов, например, качеству жизни, осложнениям диабета и смертности. Хотя данные по эффективности затрат в настоящее время свидетельствуют в пользу инсулина животного происхождения, эта ситуация начинает меняться.

Аналоги быстродействующего инсулина изучались в недавно опубликованном Кокрановском обзоре, который имел некоторые методологические ограничения [12]. Обнаружены небольшие преимущества этих аналогов, назначение которых более целесообразно пациентам, у которых применяется более интенсивная схема инсулинотерапии или у которых имеется более выраженная степень недостаточности инсулина.

Доказано, что при СД 2-го типа интенсивная инсулинотерапия улучшает контроль обменных процессов, показатели клинических исходов [13] и повышает гибкость образа жизни. Пока недостаточно данных о результатах терапии СД 2го типа с применением инфузионных насосов, чтобы рекомендовать этот метод в целом, хотя использование инфузоматов является возможным вариантом терапии у очень ограниченной группы пациентов и при соблюдении строго индивидуального подхода [14].

(Окончание в следующем номере).